甲真菌病临床亚型众多，容易误诊为多种其他甲病。其中存在不少临床诊断线索，赶忙来学习吧！
甲真菌病俗称灰指甲，是一种真菌性指/趾甲熏染，也是临床上最常见的甲病。它可能会导致局部疼痛，影响一样平常 生涯 ，损害社会来往 。因此，准确 诊断对后续实时治疗相当主要 ，遗憾的是，临床常有误诊。
据预计，甲真菌病只占甲外观异常中的50%~60%。多种良性和恶性的甲病均可能被误以为 甲真菌病，尤其是体现出甲下角化太过和甲剥离（甲板与甲床疏散）的甲病。
下面展示的10个病例均不是甲真菌病，你会做何诊断？
01
10种可能误诊为甲真菌病的指甲病变图1（图源：http://theluxuryspot.com/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：甲银屑病」
诊断特征
甲凹点
油滴征，体现为甲床半透明的黄红色外观
也有与甲真菌病相同的体现：甲剥离、甲下角化太过、裂片状出血或白甲
可有银屑病性皮损或银屑病家族史
图2（图源：https://jamanetwork.com/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：扁平苔藓」
诊断特征
其他部位可有扁平苔藓皮损
甲板变薄，呈嵴状
背侧翼状胬肉（甲近端瘢痕形成）
图3（图源：http://www.rrmch.org/blog/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：创伤」
诊断特征
甲板可能有异常
甲床通常正常
甲剥离伴重复外伤
甲形状改变、甲颜色均质性改变
图4（图源：https://link.springer.com/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：湿疹」
诊断特征
甲板不规则，呈嵴状
有湿疹性皮损
图5（图源：https://www.skin-disorders.net/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：黄甲综合征」
诊断特征
甲板呈黄绿色
甲质地坚硬，纵向弯曲度高
甲可能脱落，疼痛
与支气管扩张、淋巴水肿和慢性鼻窦炎有关
图6（图源：https://www.aocd.org/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：甲层裂」
诊断特征
有重复浸水
甲板分层
通常累及甲远端
图7（图源：https://www.semanticscholar.org/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：甲周鳞状细胞癌/鲍恩病」
诊断特征
单甲受累
甲皱襞疣状改变
甲边缘渗液
图8（图源：https://thirdage.com/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：恶性黑素瘤」
诊断特征
甲板或甲床变黑
色素可以延伸至甲皱襞
可出血
图9（图源：https://www.researchgate.net/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：黏液样囊肿」
诊断特征
甲基底部囊肿，可有颠簸感
甲变形，呈纵深沟纹
可有疼痛或触痛
图10（图源：https://bestpractice.bmj.com/）
点击下方空缺 区域审查 谜底
▼
「谜底 ：斑秃」
诊断特征
甲凹点、纵嵴
脆甲
脱发
02 判别 诊断列表
此外，白甲、甲母质瘤、甲下外生性骨疣和其他疾病有关的甲改变也可误诊为甲真菌病。下表为甲真菌病的判别 诊断列表，整理自文献报道。
表1. 甲真菌病的判别 诊断
03 甲真菌病概述
甲真菌病较为常见，人群患病率约为4.3%~10%。甲真菌病由皮肤癣菌、非皮肤癣菌或酵母菌引起。术语“甲癣”仅指皮肤癣菌所致甲熏染。皮肤癣菌最常见的致病真菌，占比达65%~82%，其中大部位为红色毛癣菌（约占91%）。
患病率随年岁 增添 而增添 ，在65岁以上人群中最高。男性更常受累，儿童人群较少受累。儿童人群中，皮肤癣菌和酵母菌致甲真菌病的患病率划分为0.14%和0.09%。
趾甲受累的可能性是指甲的7倍。病变可能累及单个指/趾甲，极特殊情形 下可累及所有甲。
04
甲真菌病临床亚型甲真菌病的主要临床体现为远端侧缘甲下型、白色浅表型和近端甲下型甲真菌病。其他临床体现有甲板内型甲真菌病、全甲损毁型甲真菌病和混淆型甲真菌病。
远端侧缘甲下型甲真菌病：最常见。始发于甲的远端边缘，逐渐扩散累及整个甲板，并向甲小皮缓慢扩散。常有甲下角化太过、甲剥离和甲变色。白色浅表型甲真菌病：真菌自甲板外貌侵入。甲板外貌呈白色黑点，白斑离心性伸张 并最终累及整个甲板，病变处质软，易刮下甲碎屑。近端甲下型甲真菌病：相对不常见。累及甲的近端靠近甲小皮部门，并向远端扩散。甲板内型甲真菌病：熏染仅限于甲板而不累及甲床。体现为甲变色、甲层裂，无甲下角化太过。全甲损毁型甲真菌病：整个甲板破损 ，导致甲床增厚、呈嵴状，上覆角质性碎屑。混淆型甲真菌病：存在上述多种亚型。最常见的是白色浅表型合并远端侧缘甲下型甲真菌病或合并近端甲下型甲真菌病。
图11. 各型甲真菌病（图源：http://www.jaad.org/、https://en.wikipedia.org/、https://link.springer.com/、https://www.researchgate.net/）
05
临床诊断线索除上述各型甲真菌病的症状形貌 之外，此病尚有 许多临床特征，对临床诊断和判别 诊断较大资助。
趾甲甲真菌病常伴足癣，亦可引起股癣或体癣。
指甲熏染常与体癣或头癣有关，且常为单侧。
第一和第五趾甲最为常见。
由于真菌侵入及破损 引起的甲碎屑，常可见特征性的棘突，即甲远端的黄色太过角化性条带，并可向近侧的甲母质生长。
创伤可使趾甲比指甲更易泛起甲真菌病。
未经治疗的患者可能污染公共区域（如浴缸）。
甲真菌病患者可熏染家人，可水平撒播 （配偶间撒播 ）或垂直撒播 （跨代撒播 ）。
经常收支游泳池、浴室、桑拿和健身机构等特殊果真场合，熏染的风险会有所增大。
免疫抑制人群易患念珠菌性甲真菌病。
易感因素包罗甲外伤、高龄（指甲生长缓慢、肢体循环不良）、血管疾病、淋巴水肿、糖尿病、免疫受损、足癣、银屑病、多汗症、透析患者及癌症患者。
白色浅表型甲真菌病险些仅见于趾甲。
近端甲下型甲真菌病中，熏染来自甲小皮，尤其好发于免疫严重受损的患者。
念珠菌性甲真菌病常与甲沟炎（甲皱襞炎症）有关，也常与手频仍 袒露于湿润情形 的工种有关，如调酒师和家政职员 。
同时泛起甲下角化太过、变色和甲剥离时，高度提醒 甲真菌病。
需要特殊 指出的是，甲真菌病不应仅凭临床诊断，尤其是临床体现不典型时。
除了专科查体外，还可借助皮肤镜检查、直接显微镜检查（可加用钙荧光白染料）、真菌作育 、组织病理学和PCR手艺 举行 辅助诊断。
种种检查各有优势和不足，往往需要相互增补。例如真菌作育 虽然可判断 真菌菌种，但需要2~6周出效果 ，且假阴性率高（30%）。若临床高度嫌疑 甲真菌病，则有须要行重复作育 ，或团结 其他检查。病甲可直接用PAS染色举行 组织学评价，其敏感性（92%）高于直接显微镜检查（80%）和真菌作育 （59%）。
06 小心 ：儿童甲真菌病尚有 特点
更进一步，我们还需要相识 的是——成人和儿童甲真菌病的疾病特征可能会有所差异。
儿童甲真菌病相对成人少见，前者的人群发病率约0.4%~2.6%。
儿童甲真菌病常和家人有病变亲近 相关。数据显示，儿童患者所在家庭中，至少一个家人患甲真菌病的发生率高达65%。
在儿童中，指甲受累比例更高（尤其是3岁以下儿童），达10%~34%，而在成人中这一比例仅约5%。
虽然银屑病会同时增添 成人和儿童患甲真菌病的风险，但在儿童中，最常见的相关疾病是特应性皮炎和足癣，易感因素与成人有一定的差异。
成人和儿童甲真菌病最常见的临床类型均为远端侧位缘甲下型甲真菌病。不外，白色浅表型甲真菌病在儿童人群占比很高，达28%。相比之下，康健成人的白色浅表型甲真菌病占比仅约为5%，在HIV熏染者中发病率较高。
儿童甲真菌病的判别 诊断主要包罗甲银屑病、先天性大趾甲排列不良、甲下外生性骨疣、甲下疣和甲下血肿。
总 结
甲真菌病是一种常见甲病，好发于成年人群，对生涯 质量影响较大。准确 诊断尤其主要 ，值得皮肤科医生重视。其临床亚型众多，容易误诊为甲银屑病等多种其他甲病。其中存在不少临床诊断线索，但确诊需要团结 真菌学检查等综合评估。此外，需要注重 的是成人和儿童甲真菌病具有一定差异，需要提高小心 。
参考文献：
[1] Shari R Lipner, Richard K Scher. Onychomycosis: clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019, 80(4): 835-851.
[2] Samantha Eisman, Rodney Sinclair. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014, 348, g1800.
[3] Martha Patricia Solís-Arias, Maria Teresa García-Romero. Onychomycosis in children: a review. Int J Dermatol. 2017, 56(2): 123-130.
[4] Richard K Scher, Antonella Tosti, Warren S Joseph, et al. Onychomycosis diagnosis and management: perspectives from a joint dermatology-podiatry roundtable. J Drugs Dermatol. 2015, 14(9): 1016-21.
[5] Dimitrios Rigopoulos, Vasilios Papanagiotou, Ralph Daniel, et al. Onychomycosis in patients with nail psoriasis: a point to point discussion. Mycoses. 2017, 60(1): 6-10.
[6] Karen A Chernoff, Richard K Scher. Nail disorders: kids are not just little people. Clin Dermatol. 2016 , 34(6): 736-741.
[7] Uwe Wollina, Pietro Nenoff, Gunter Haroske, et al. The diagnosis and treatment of nail disorders. Dtsch Arztebl Int. 2016, 113(29-30): 509-18.
泉源 ：医学界皮肤频道
作者：唐教清
版权说明
本文转载 接待转发朋侪 圈
- End -