原发性肺癌 （primary lung cancer，PLC）是天下 规模内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌奇异 的生物学行为，治疗上除了少数早期病破例 ，主要接纳化疗和放疗团结 的综合治疗。若是 没有特殊 说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
肺癌是我国30年来发生率增添 最快的恶性肿瘤，20世纪70年月 中期开展的我国第一次死因回首视察资料批注 ，其时我国肺癌殒命 率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占所有 癌殒命 的7.43%。我国第二次死因抽样视察效果 显示，20世纪90年月 肺癌殒命 率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回首视察则显示肺癌已居癌症殒命 缘故原由 首位。凭证 天下 肿瘤挂号中央 的最新统计数据提醒 ：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。天下 肿瘤挂号中央 2016年宣布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我国肺癌殒命 人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地域漫衍上，我国都市肺癌殒命 率均高于农村地域。东、中部都市和农村肺癌殒命 率显着 高于西部。发病年岁 ＞40岁人群殒命 率快速升高。
二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素
由于我国工业化一直 生长导致空气污染日益加重，加之烟草盛行 率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和殒命 率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的盛行 病学研究批注 ，肺癌发生的主要危险因素包罗以下因素。
1.吸烟和被动吸烟
吸烟是现在 公认的肺癌最主要 的危险因素。香烟在点燃历程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芬芳碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，天下 卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、最先 吸烟的年岁 、吸烟的年限、吸烟量有关。西欧 国家吸烟者肺癌殒命 率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低。
被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年月 初报道。Stayner等在2003年对22个事情场所烟草袒露与肺癌危险的研究举行 Meta剖析 批注 ，非吸烟事情者因事情情形 被动吸烟肺癌的发病危险增添 24%（RR=1.24，95% CI：1.18～1.29），而在高度袒露于情形 烟草烟雾的事情者的肺癌发病危险则达2.01（95% CI：1.33-2.60），且情形 烟草烟雾的袒露时间与肺癌有很是强的关联。
2.室内污染
室内污染主要包罗室内燃料和烹饪 油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹饪 油烟均可发生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威举行 的研究发现，两项病例对照研究陈诉了燃煤量与肺癌的阳性关联，随后行列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也批注 烹饪 油烟（炒、炸）与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注，雾霾的组成因素 很是重大 ，包罗数百种大气颗粒物，需进一步探索其对肺癌发病的影响。
3.室内氡袒露
氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡发生衰变的放射性粒子可在人的造成，引发。含铀矿区周围氡含量高，而修建质料是室内氡的最主要泉源 。如、砖砂、水泥及石膏之类，特殊 是含放射性元素的自然 石材。欧洲、北美和中国的三项汇总剖析 效果 批注 ，氡浓度每增添 100Bq/m3，肺癌的危险划分增添 8%（95% CI：3%～16%）、11%（95% CI：0～8%）和13%（95% CI：1%～36%）。此外，氡与吸烟之间还存在交互作用。
4.室外空气污染
室外空气污染物中的致癌物主要包罗苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项行列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物（PM2.5）每增添 10μg/m3，肺癌殒命 危险增添 15%～21%。
5.职业因素
多种特殊职业接触可增添 肺癌的发病危险，包罗石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。孙统达等对中国石棉接触职员 癌症殒命 行列研究的Meta剖析 效果 批注 ，石棉与肺癌的发生亲近 相关。Driscoll等预计全球规模内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性划分为10%和5%，我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。
6.肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族群集 征象 。这些发现说明遗传因素可能在对情形 致癌物易感的人群和（或）个体中起主要 作用。Matakidou等的系统评价效果 显示肺癌家族史与肺癌的RR为1.84（95% CI：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系视察，家系中有1个肺癌患者的调整OR为2.11，2个以上的肺癌患者调整OR到达4.49。在非吸烟者中则为1.51（95% CI：1.11～2.06）。现在 以为 涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳固 、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
7.其他
与肺癌发生有关的其他因素还包罗营养及膳食、社会意理因素、免疫状态、雌激素水平、熏染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水一律 ，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。
（二）高危人群的筛查
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量螺旋CT（low-dose computedtomography，LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是通例X线胸片的4~10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动妄想 数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生涯 率达92%。
美国天下 肺癌筛查试验证实 ，LDCT 筛查可降低高危人群20%的肺癌殒命 率，是现在 最有用 的肺癌筛查工具。我国现在 在少数地域开展的癌症筛查与早诊早治试点手艺 指南中推荐接纳LDCT对高危人群举行 肺癌筛查。
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包罗吸烟史（现在和既往）、氡气袒露史，职业袒露史（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史，一级支属 肺癌家族史，慢性壅闭 性肺气肿或肺纤维化病史，被动吸烟史。
按风险状态分为以下3组。
1.高危组
年岁 55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；或年岁 ≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。
2.中危组
年岁 ≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。
3.低危组
年岁 ＜50岁和吸烟史＜20包年。
NCCN指南建议高危组举行 肺癌筛查，不建议低危组和中危组举行 筛查。
（三）临床体现
肺癌的临床体现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不体现出任何症状，常是在康健查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床体现可以归纳为：原发肿瘤自己局部生长引起的症状，原发肿瘤侵占 相近 器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外体现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。
1.原发肿瘤自己局部生长引起的症状
这类症状和体征包罗：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。②咯血，肺癌患者约莫有25%～40%会泛起咯血症状，通常体现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提醒 性的肺癌症状。③呼吸难题 ，引起呼吸难题 的机制可能包罗以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积镌汰 、中央型肺癌壅闭 或转移淋投合榨取 大气道、肺不张与壅闭 性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。④发烧，肿瘤组织坏死可以引起发烧，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发烧。⑤喘鸣，若是 肿瘤位于大气道，特殊 是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。
2.原发肿瘤侵占 相近 器官、结构引起的症状
原发肿瘤直接侵占 相近 结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋投合机械榨取 上述结构，可以泛起特异的症状和体征。包罗：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻木 ，吞咽难题 ，上腔静脉壅闭 综合征，心包积液，Pancoast综合征等。
3.肿瘤远处转移引起的症状
最常见的是中枢神经系统转移而泛起的头痛、恶心、吐逆 等症状。骨转移则通常泛起较为强烈 而且一直 希望 的疼痛症状等
4.肺癌的肺外体现
除了肿瘤局部区域希望 引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以泛起瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于约莫10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内渗透 、骨枢纽代谢异常，部门可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生纷歧定与肿瘤的病变水平正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有主要 提醒 作用。
（四）体格检查
1.多数早期肺癌患者无显着 相关阳性体征。
2.患者泛起缘故原由 不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性枢纽疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失协调 静脉炎等。
3.临床体现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻木 、上腔静脉壅闭 综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提醒 局部侵占 及转移的可能。
4.临床体现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋投合肿大等，提醒 远处转移的可能。
（五）辅助检查
1.实验室检查
（1）实验室一样平常 检测：患者在治疗前，需要行实验室通例检测，以相识 患者的一样平常 状态 以及是否适于接纳响应 的治疗措施。
1）血通例。
2）肝肾功效及其他须要的生化免疫等检测。
3）出凝血功效检测。
（2）血清学肿瘤标志物检测：现在 美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角卵白片断 19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。以上肿瘤标志物团结 使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1）辅助诊断：临床诊断时可凭证 需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和判别 诊断，并相识 肺癌可能的病理类型。
①SCLC：NSE和ProGRP 是辅助诊断SCLC的理想指标。
②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-1一样平常 以为 其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标团结 检测，可提高判别 SCLC和NSCLC的准确率。
2）注重 事项
①肿瘤标志物检测效果 与所使用的检测要领亲近 相关，差异检测要领获得的效果 不宜直接较量 。在治疗视察历程中，若是 检测要领变换，必须使用原检测要领同时平行测定，以免发生错误的医疗诠释 。
②各实验室应研究所使用的检测要领，建设适当的参考区间。
③不及格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功效、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测效果 。
④标本收罗后需尽快送检到实验室，标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测效果 。
2.影像学检查
肺癌的影像检查要领主要包罗：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等要领。主要用于肺癌诊断和判别 诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳要领，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决议 的制订都更有掌握。在肺癌的诊治历程中，应凭证 差异的检查目的，合理、有用 地选择一种或多种影像学检查要领。
（1）胸部X线片检查：在我国，X线胸片正、侧位常是下层医院发现肺部病变的基本影像检查要领，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片嫌疑 肺癌应实时行胸部CT扫描。
（2）胸部CT检查：胸部CT是现在 肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最主要 和最常用的影像检查要领。CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息，可以有用 地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及规模。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描规模应包罗双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可接纳CT指导 下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。
肺癌的传统影像学分型是凭证 肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的壅闭 性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。
1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌，近年来腺癌体现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌体现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影，通常无壅闭 性改变。影像体现有时可以壅闭 性肺炎为主，在抗炎治疗后炎症消逝 ，但仍需注重 近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和壅闭 性改变为主要体现，壅闭 性改变最早为壅闭 性肺气肿，再进一步生长为壅闭 性肺炎和肺不张。壅闭 肺的近端常因肿瘤而外突，形成反"S"征。支气管不完全壅闭 时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部门中央型肺癌可以体现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT薄层（重修 层厚1～1.25mm）增强扫描及多平面重修 （MPR）在中央型肺癌术前评估中有主要 的价值，应通例应用。如无禁忌证，应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时，MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定资助，T2WI肺不张的信号高于肿瘤，T1WI增强扫描肺不张强化水平高于肿瘤。
2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm的局限病变称为结节，而直径＞3cm 者称为肿物。剖析 影像体现时，结节或肿物的巨细、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最主要 的诊断指征。视察结节/肿物的特征时，应通例应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR可在各偏向视察结节的形态，有助于定性诊断。对于实性结节，判别 诊断时可以凭证 情形 选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特殊 是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。
a.巨细和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状。随着体检的逐步普及，影像学体现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时凭证 肿物轮廓和边缘特征，诊断相对容易。
b.密度
CT平扫：可以凭证 结节是否掩饰 肺实质，分为实性结节、部门实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度，为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩饰 肺实质，病变内可见周围肺血管穿行；实性结节完全掩饰 肺实质，无磨玻璃样密度因素 ；部门实性结节两种因素 兼有。一连 存在的磨玻璃结节，凭证 巨细及密度，多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。体现为磨玻璃结节的肺癌，有多发倾向，术前应仔细视察全肺薄层，有利于治疗方案简直定。
增强扫描：增强CT扫描与平扫较量 ，以增添 15～20HU作为判别 良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。
c.内部结构
支气管气相和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见。薄层CT显示较好，常与空泡征同时存在。图像后处置赏罚 手艺 如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一样平常 指1mm左右的小空腔，常见于腺癌，约占20％～25％，常为多个，部门可能为充气支气管的轴位相，也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。
钙化：薄层CT发现结节内钙化的概率远大于通例CT，约6％～10％肺癌内可泛起钙化，钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性，弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化险些全为良性。高空间分辨力算法（HRCT）会发生边缘增强伪影，容易勾画出结节边缘高密度，易误为钙化，应用尺度算法或软组织重修 算法可阻止 这类伪影。
朴陋 和囊腔：朴陋 一样平常 以为 是坏死物经支气管倾轧 后形成，可达1～10cm，可为中央 性，也可为偏心性。朴陋 壁多为0.5～3cm，厚壁朴陋 和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常以为 一部门是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌，一部门为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长，也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不匀称 ，肿瘤的主要因素 可以是实性，也可以磨玻璃因素 为主。
肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破损 肺泡距离 ，但使肺泡壁增厚或相近 肺泡内有渗透 物，部门肺泡内仍有含气，形成肺实变，亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管，CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌，也可见于壅闭 性和熏染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。
d.瘤—肺界面：结节边缘向周围舒展 的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度＜2mm者称细毛刺，＞2mm者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵占 相近 小叶距离 、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润所致。
e.相近 结构
胸膜改变：胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影，有时外周呈喇叭口状，概略病变可见局部为胸膜凹陷，主要由肿物内成纤维反映造成的瘢痕缩短 牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪，以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应思量 有肿瘤沿胸膜浸润的可能。
卫星病灶：以肺腺癌多见，常可呈结节或小片状，卫星瘤灶与主病灶位于统一 肺叶者属T3期，位于同侧肺内属T4期。良性病变特殊 是肺结核也可见卫星病变。
f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增添 1倍（直径增添 约26%）所需的时间，是判断良恶性的主要 指标之一。差异病理类型的肺癌，生长速率 有显着 差异，倍增时间转变 很大，一样平常 ＞30天、＜400天，鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤样增生，纯磨玻璃结节的体积倍增时间常＞800天。三维体积丈量更易于准确 对比结节体积的转变 ，确定倍增时间。
3）肺上沟瘤：CT可以显示肺尖部病变，可判别 肿物与胸膜增厚，显示骨破损 、胸壁侵占 规模以及肿瘤是否向颈根部侵占 。增强CT-MPR和最大密度投影（MIP）的应用很是主要 ，后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率，可以显示胸廓入口和臂丛的剖解 细节，对于判断肿瘤侵占 规模和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。
4）肺癌影像判别 诊断
a.支气管壅闭 性病变的判别 诊断：支气管壅闭 性病变的缘故原由 可以分为以下几种。
肿瘤性：包罗中央型肺癌，支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等，炎性肌纤维母细胞瘤，少数情形 转移瘤和淋巴瘤可引起支气管壅闭 性改变。
熏染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等。
其他：异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。
a1中央型肺癌：如前述。
a2结核：肺内体现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见差异肺叶或对侧有播散病变。若是 全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大，叶间裂膨隆，内可有朴陋 。肺癌引起的壅闭 性改变多为壅闭 远端全段或叶或肺不张（或炎症）。
结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄，也可为不规则支气管扩张充气，病变近端无肿物，是与肺癌的主要 判别 点，有时支气管壁可见到钙化，更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄体现时与肺癌判别 较难题 。
结核所致的肺门或纵隔肿大淋投合其发病部位与淋巴引流区无显着 相关，可有钙化或边缘环形强化，边缘模糊、融合呈多环形体现时是结核的典型体现。肺癌的转移淋投合与引流区漫衍有关，淋投合边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移，但有数 于腺癌、小细胞癌。
a3支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤有数 ，肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起差异水平壅闭 性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋投合肿大时，影像很难判别 良、恶性肿瘤，但良性肿瘤很是有数 ，术前多诊断为中央型肺癌，临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时，应思量 良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶，判别 相对容易。
此外，位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴壅闭 性肺炎和肺不张，属于低度恶性间叶性肿瘤。
a4支气管内异物：有异物吸入史，重复牢靠 部位的熏染支持异物伴壅闭 性改变的诊断。CT检查若是 发现支气管腔内脂肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容易。
b.伶仃性肺结节/肿物的判别 诊断：伶仃性肺结节/肿物病因如下。
肿瘤性：恶性肿瘤包罗周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤；良性肿瘤包罗错构瘤、硬化性血管瘤等。
熏染性炎性病变：结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌熏染。
发育异常：支气管/肺囊肿，肺隔离症，新闻 脉瘘。
其他：球形肺不张。
b1 周围型肺癌：如前述。
b2 结核球：结核球常位于上叶后段或下叶背段，但也不乏发生于非典型部位者。影像体现多呈圆形、类圆形形状 ，可规则或不规则，轮廓往往平直成角。基于其炎症的特征 ，边缘可有长的触角状或索条状影，相近 常有胸膜增厚粘连，与肺癌因成纤维反映或癌细胞沿小叶距离 浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所差异，但有时也极难判别 。钙化、朴陋 不少见，结核朴陋 的洞壁多较薄而光整，与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所差异，洞内很少见有液面。结核朴陋 也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节（肿块）的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点，可无强化或环形强化，环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的几多。
b3 肺错构瘤：平滑或有浅分叶的周围型结节，可有钙化，典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪因素 对确诊有资助。增强扫描无显着 强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状，无钙化或脂肪因素 ，有时需与周围型肺癌判别 。
b4 硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片上体现为圆形、卵圆形界线 清晰 的肿物或结节，如用笔勾画。CT平扫密度匀称 ，有时有小低密度区和粗大点状钙化，无意 可见囊性变。CT增强后有中度至显着 强化。对于增强早期呈显着 不匀称 强化的圆形、卵圆形界线 清晰 的肿物或结节，应行延时扫描。病变远端有时可有轻度壅闭 性改变。罕有肺门、纵隔淋投合受累，且不影响预后。
b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎：多发生于双肺下叶背段和下叶基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重修 显示病变为非规则形，而肺癌多为各偏向较为一致的球形。急性炎症时，中央密度高，周围密度低，边缘模糊，形成脓肿时，病变中央可泛起较规则的低密度坏死区，形成小朴陋 时，朴陋 壁较规则。相近 胸膜反映性增厚，规模较普遍 。经有用 抗熏染治疗后，病变通常显着 缩小。
b6 真菌熏染：曲菌球：典型体现是厚壁或薄壁朴陋 内可见边缘明确的结节灶，伴空气新月征，变换体位扫描，其内曲菌球可运动。血管侵袭性曲霉菌病早期体现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实变，晚期可以体现为伴空气新月征的朴陋 性结节，即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可体现为实变、较大朴陋 病变，内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋投合肿大、胸腔积液、胸膜增厚。
b7 肺隔离症：影像学检查在肺隔离症的诊断中很是主要 ，多数病例可以确定诊断。多位于下叶后或内基底段，左侧多于右侧。叶内型主要体现为密度匀称 肿块，呈圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，界线 清晰，密度匀称 者CT值与肌肉相仿，与支气管相通者则体现为密度不匀称 ，内见囊性改变，囊内密度靠近 于水，界线 规则清晰 ，囊内有时见到气体，若有 伴发熏染，则可见到液平，短期内可有改变。肺叶外型体现为相近 后纵隔或膈上的密度增高影，边缘清晰，密度匀称 ，很少发生囊性变。多层CT血管成像（CTA）对异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性，可多角度视察异常供血动脉泉源 于胸自动 脉、腹自动 脉或其他少见动脉以及引流静脉。
b8 支气管/肺囊肿：位于中纵隔气管旁或肺门周围 者体现较典型，不难诊断。位于肺外周者，多数体现为圆形或类圆形，轮廓清晰 ，平滑，少有分叶。典型者为水样密度，密度较高者并不少见，少数含乳钙状物者，可高于软组织密度，但增强扫描无强化。囊壁可有钙化。发生与细支气管的囊肿可呈分叶状，边缘不光整，其内甚至可见小空泡，与肺癌判别 有一定难题 ，增强前后密度无转变 可资助诊断。
b9 肺新闻 脉瘘：肺新闻 脉瘘为先天性血管发育异常，青年女性多见。CT体现为1个或多个圆形或椭圆形结节，可有圆形或弧形钙化，增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。
b10 球形肺不张：球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后，由于局部胸膜粘连，限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底或肺的后部，呈圆形或类圆形边缘清晰 的肿物。CT扫描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中央 卷入，有如蜗牛状或彗星尾状，相近 胸膜增厚，病变部门肺体积缩小，周围肺组织代偿性肺气肿。
b11 单发肺转移瘤：多数影像体现为圆形或略有分叶的结节，边缘清晰 ，密度匀称 或不匀称 ，但也有少数可体现为边缘不规则有毛刺。边缘清晰 、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变判别 ，边缘不规则者需与第二原发肺癌判别 。
（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情形 ：判断 胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、壅闭 性肺炎的界线 ；对禁忌注射碘对比剂的患者，是视察纵隔、肺门大血管受侵情形 及淋投合肿大的首选检查要领；对判别 放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一订价值。MRI特殊 适用于判断 脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前通例分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可凭证 临床需求选用。
（4）PET-CT检查
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳要领，凭证 NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians，ACCP）临床实践指南以及海内专家共识，对于下列情形 ，有条件者推荐使用PET-CT：①伶仃肺结节的诊断与判别 诊断（≥8mm的实性结节、部门实性结节一连 存在且内部实性因素 ≥6mm）；②肺癌疗前分期，PET-CT 对于淋投合转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助判别 通例CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET-CT摄取增高，需活检证实；⑤辅助判别 通例CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-CT摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET-CT实体瘤疗效评价尺度（PET Response Criteria in Solid Tumors，PERCIST，表1）。
（5）超声检查：由于肺气及肋骨、胸骨的遮挡，超声通常并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋投合、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的视察，为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。超声指导 下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋投合，实质脏器的转移瘤举行 穿刺活检获得标本举行 组织学检查。肺癌的诊断主要凭证 临床体现，和种种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在影像上与部门肺结核病灶，以及部门慢性炎症性病变很难判别 ，以是 肺癌简直诊需要通过种种活检或穿刺术以获得病理学或细胞学的证据。
（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的通例检查。当骨扫描检查提醒 骨可疑转移时，对可疑部位举行 MRI、CT或PET-CT等检磨练 证；术前PET-CT检查可以替换 骨扫描。
3.内镜及其他检查
（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检核对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有主要 价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通详尽 胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对相近 支气管的肺门和纵隔淋投合举行 穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋投合分期诊断。现在 已经有多种导航手艺 对于周围型肺癌举行 穿刺活检术。
（2）纵隔镜检查：通过尺度的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋投合，用于肺癌的定性诊断和区域淋投合分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋投合转移的金尺度。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检手艺 的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有镌汰 的趋势。
（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和种种要领穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度嫌疑 肺癌或经短期视察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检获是肺癌定性诊断的要领之一。
（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简朴、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行轻盈 有用 的要领之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的网络 要领、细胞学涂片的制备要领、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。
（六）病理组织学检查
1.诊断尺度
活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能举行 亚型分类，对于形态学不典型的病例需团结 免疫组化染色。只管 阻止 使用非特殊类型（NSCLC-NOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应凭证 2015年WHO肺癌分类尺度版本。原位腺癌、细小 浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需手术切除标本肿瘤所有 或充实取材后方可诊断。
2.诊断规范
肺癌病理诊断规范由标本处置赏罚 、标本取材、病理检查和病理陈诉等部门组成。
（1）标本处置赏罚 要点：推荐使用10%中性缓冲福尔马林牢靠 液，阻止 使用含有重金属的牢靠 液，牢靠 液量应为所牢靠 标本体积≥10倍，常温牢靠 。标本从离体到牢靠 时间不宜凌驾30分钟。活检标本直接放入牢靠 液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量牢靠 液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织举行 牢靠 。牢靠 时间：支气管镜活检标本为宜6～24小时；手术切除标本宜为12～48小时。
细胞学涂片（痰液、胸腔积液）牢靠 应接纳95%乙醇牢靠 液，时间不宜少于15分钟，或接纳非妇科液基细胞学牢靠 液（牢靠 时间和要领可按说明书举行 操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织牢靠 法式相同，接纳10%中性缓冲福尔马林牢靠 液牢靠 ，时间≥2小时。
（2）标本概略形貌 及取材要求
1）活检标本核对无误后将送检组织所有 取材。
2）局部肺切除标本
①去除外科缝合线或金属钉。
②纪录标本的巨细以及胸膜外貌的情形 。
③垂直切缘切取肺实质组织块，形貌 肿块的巨细、切面情形 （伴有无出血、坏死、朴陋 形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。
④凭证 病变的部位和巨细切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm时需将瘤体所有 取材。
⑤切取非肿瘤部位肺组织。
3）肺叶切除标本
①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋投合。丈量巨细，以肺门给标本定位。
②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。
③查找肺门淋投合。
④凭证 肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地袒露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5~1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。
⑤形貌 肿瘤巨细、切面情形 （伴有无出血、坏死、朴陋 形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变规模（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据详细 病变巨细（＜3cm的肿瘤应所有 取材）、详细 部位、是否有陪同病变而定（与临床分期相关），应包罗肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而差异）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包罗肿瘤与所跨叶的关系部门。临床送检N2或其他部位淋投合应所有 计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×0.3cm。
（3）病理形貌 要点：概略形貌 内容包罗标本类型、肿瘤巨细、与支气管（差异类型标本）或胸膜的关系、其他陪同病变或多发病变、切缘。
诊断内容包罗肿瘤部位、组织学亚型、累及规模（支气管、胸膜、脉管、神经、陪同病变类型、肺内播散灶、淋投合转移情形 等）、切缘及须要的特殊染色、免疫组化效果 或分子病理检测效果 。包罗的信息应知足 临床分期的需要，并给出pTNM分期。对于多发肺癌应凭证 各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性子 ，即肺内转移癌或多原发癌。
（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状细胞癌鉴此外免疫组化标志物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1和P40；神经内渗透 肿瘤标志物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内渗透 形态学特征基础上，至少有一种神经内渗透 标志物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内渗透 肿瘤；细胞内黏液物质的判别 宜举行 黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应举行 弹力纤维特殊染色确认。
推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者举行 肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期 NSCLC 患者，应在诊断的同时通例举行 肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因检测。有条件者可举行 Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、 Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。EGFR突变的检测可接纳ARMS法；ALK融合基因检测可接纳Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的要领；ROS1融合基因的检测可接纳RT-PCR或FISH的要领。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替换 举行 EGFR检测，检测要领可选择高迅速 的ARMS高通量测序或数字PCR等手艺 ；对于ALK 和 ROS1 融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR TKIs耐药患者举行 EGFR T790M检测。组织学检测为金尺度，在组织不行获取时，血液ctDNA EGFR T790M检测可作为有用 增补。有条件者可使用高通量测序做为基因检测的增补手段，但由于现在 缺乏NGS质控和行业规范尺度，以及成本和用度较高，制约该手艺 在临床中的应用。
3.病理诊断陈诉
（1）肿瘤
①组织分型
②累及规模
③是否侵占 胸膜
④脉管浸润
⑤神经侵占
（2）切缘
①支气管切缘
②血管切缘
③肺切缘（局部肺切缘标本）
（3）其他病理所见（如壅闭 性肺炎，治疗相关改变等）
（4）区域淋投合（包罗支气管周、肺门及单独送检淋投合）
①总数
②受累的数目
（5）远处转移
（6）其他组织/器官
（7）？？？【缺失？】
（8）有难题 的病例提交上级医院会诊（提供原始病理陈诉用以核对送检切片信息镌汰 差错，提供充实的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
三、肺癌的病理分型和分期（一）天下 卫生组织（World Health Organization）2015年肺癌组织学分型尺度
肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌，约占所有 原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包罗：腺鳞癌，大细胞癌、神经内渗透 癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）、小涎腺泉源 的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤）等。
1.鳞状细胞癌
肺鳞状细胞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%~40%，其中2/3体现为中央型，1/3为周边型，可伴朴陋 形成，位于中央 时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一样平常 以为 起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，凭证 癌巢角化细胞分化水平，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵占 纵隔淋投合及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在普遍 、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中央 肿瘤。
2.腺癌
腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经凌驾鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，朴陋 形成有数 。近年来肺腺癌的病理学最主要的转变 是提出原位腺癌的看法，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势因素 命名的同时要标明其他因素 的比例，并建议不再使用混淆型腺癌这一类型。简述如下：①非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内，常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学体现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。② 原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新看法。界说为≤3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不显着 ，常见肺泡距离 增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生涯 率为100%。③细小 浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA界说为≤3cm的单发腺癌，界线 清晰 ，以贴壁式生长为主，浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵占 、胸膜侵占 及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，条件 是除外了肺内播散的可能。MIA若是 完整切除，总体5年生涯 率为100%。④浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或体现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包罗贴壁式、腺泡状（腺型）、乳头状、微乳头状和实体伴黏液渗透 型。
3.神经内渗透 癌
神经内渗透 癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部门大细胞神经内渗透 癌。小细胞癌占所有肺癌的15%～18%，属分化差的神经内渗透 癌，坏死常见而且核破碎 指数较高。小细胞癌电镜下至少2/3的病例有神经内渗透 颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。凭证 临床行为和病理特征类癌分为类癌和不典型类癌，前者为低度恶性尔后者恶性度稍高。两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核破碎 像为界，另外，小灶坏死的有无也是其区别之一。与类癌相比，不典型类癌常发生于外周，转移率增添 ，预后相对较差。类癌和其他肺癌差异，该肿瘤与吸烟无关，但在分子病理方面与其他类型的肺癌有许多相似之处。大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，约占肺癌的9%，是扫除 性诊断。亚型有大细胞神经内渗透 癌、淋巴上皮样癌、基内情 胞型、透明细胞样癌和大细胞癌伴有横纹肌表型因素 。大细胞癌通常体积较大，位于外周，常侵占 脏层胸膜、胸壁或相近 器官。基内情 胞型可为中央型并沿支气管壁周生长。肿瘤扩散同其他类型的非小细胞癌。大细胞神经内渗透 癌是免疫组织化学及形态具有神经内渗透 分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死，预后与小细胞癌相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌因素 ，大部门复合因素 为腺癌。
4.其他类型的肺癌
①腺鳞癌：只占有 所有肺癌的0.6%~2.3%. 凭证 WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才气诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差异。②肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样因素 [梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌，分5个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。③小涎腺泉源 的癌：包罗腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液渗透 的肺腺癌泛起判别 诊断问题，区此外要害在于后者属分化差的腺癌领域，异型性显着 。
5.免疫组化和特殊染色
合理适当 选择免疫组化项目可有用 保留足够的组织标本举行 分子诊断。当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时，应用免疫组化或黏卵白染色明确诊断是必须的。腺癌与鳞状细胞癌鉴此外免疫组化标志物宜选用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解决大部门腺癌和鳞癌判别 诊断问题。对于疾病有进一步希望 的患者，为了尽可能保留组织做分子病理检测，推荐使用限制性免疫组化指标检测举行 组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的卵白P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的卵白TTF-A/Napsin-1，则可分类大部门非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的判别 宜举行 黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应举行 弹力纤维特殊染色确认。神经内渗透 肿瘤标志物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内渗透 形态学特征基础上，至少有一种神经内渗透 标志物明确阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内渗透 肿瘤；内渗透 标志物仅CD56阳性时需亲近 团结 病理形态。
（二）肺癌的分期
TNM分期（pTNM分期 UICC 第8版）尺度如下。
T分期（原发肿瘤）
pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。
pT0：无原发肿瘤的证据。
pTis：原位癌
pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。
pT1mi：细小 浸润性腺癌。
pT1a： 肿瘤最大径≤1cm。
pT1b： 肿瘤1cm最大径≤2cm。
pT1c： 肿瘤2cm最大径≤3cm。
pT2： 肿瘤3cm最大径≤5cm；或者肿瘤侵占 主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，岂论体积巨细，侵占 限于支气管壁时，虽可能侵占 主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有壅闭 性肺炎或者部门或全肺肺不张。切合以上任何1个条件即归为T2。
pT2a：肿瘤3cm最大径≤4cm。
pT2b：肿瘤4cm最大径≤5cm
pT3：肿瘤5cm最大径≤7cm。或任何巨细肿瘤直接侵占 以下任何1个器官，包罗：胸壁（包罗肺上沟瘤）、膈神经、心包；统一 肺叶泛起伶仃性癌结节。切合 以上任何1个条件即归为T3。
pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论巨细，侵及以下任何1个器官，包罗：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同 侧差异肺叶内伶仃癌结节。
N-区域淋投合
pNX：区域淋投合无法评估。
pN0：无区域淋投合转移。
pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋投合以及肺内淋投合有转移，包罗直接侵占 而累及的。
pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋投合转移。
pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋投合转移。
M-远处转移
MX：远处转移不能被判断 。
pM1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗透 液。
pM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包罗单个非区域淋投合转移）。
pM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。
临床分期
隐匿性癌：TisN0M0
IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0
IA2期：T1bN0M0
IA3期：T1cN0M0
IB期：T2aN0M0
ⅡA期：T2bN0M0
ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0
ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0
ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0
ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0
ⅢA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b
ⅢB期：任何T、任何N、M1c
四、肺癌的治疗肺癌的治疗应当接纳多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相团结 的原则，即凭证 患者的机体状态 、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及规模和生长趋向接纳多学科综合治疗的模式，有妄想 、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期到达最洪流平地延伸 患者的生涯 时间、提高生涯 率、控制肿瘤希望 和改善患者的生涯 质量。
（一）外科治疗
剖解 性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是现在 临床治愈肺癌的主要 要领。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期到达完整地切除肿瘤，镌汰 肿瘤转移和复发，而且举行 精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。
1.支气管和肺系统的外科剖解
气管是毗连 咽喉与支气管肺系统的通气管道。气管长度约10～13cm。起自环状软骨下缘（约平第6颈椎下缘）至隆突（约第4胸椎水平），通常18～22个软骨环。气管的血供是分段性的，上半部门主要来自甲状腺下动脉的分支，下半部门主要来自支气管动脉的分支。因此，过多游离气管，否则可能影响保留气管的血供和愈合。
气管在隆突水中分 为左、右主支气管。主支气管与气管的夹角，右侧较左侧平直，气管异物误吸较易进入右主支气管。右主支气管又分为右上叶支气管和中央 段支气管。中央 段支气管又向下分为中叶和下叶支气管。右上叶支气管又分为尖、后、前共3个段支气管。中叶支气管又分为内侧和外侧2个段支气管。下叶支气管发出背段支气管和内、前、外、后共4个基底段支气管。左主支气管的长度约莫是4.5~5cm，向下分为上叶和下叶支气管。左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌状部支气管。前者通常分为前段支气管和尖后段支气管，后者则分为上舌段、下舌段支气管。下叶支气管发出背段和前内、外、后基底段支气管。右肺包罗水平裂和斜裂，分成3个肺叶和10个肺段，占55%呼吸功效，左肺由斜裂分2个肺叶和8段，占45%呼吸功效。
肺的血运包罗肺新闻 脉的肺循环系统和支气管血管的体循环系统。支气管动脉主要由降自动 脉或肋间动脉发出，与支气管伴行，最终在支气管外膜和黏膜下形成供应支气管的毛细血管网。静脉血主要汇入肺静脉，少部门汇入支气管静脉，再汇入奇静脉和半奇静脉。肺动脉总干源于右心室，向左上行，至自动 脉弓下分为左、右肺动脉干。右侧肺动脉干长于左侧肺动脉干，但其最先 分支较左侧早。肺动脉通常与响应 的支气管伴行。左右两侧肺静脉均包罗上肺和下肺静脉，划分汇入左心房，右肺中叶静脉通常与右肺上叶静脉共干汇成上肺静脉。
2.肺癌手术顺应 证
单从肺癌角度思量 ，肺癌外科手术的绝对顺应 证也即现在 较量 一致的手术指征是T1～3N0～1M0期的病变；肺癌的相对顺应 证也即现在 为多数人接受的手术指征是部门T4N0～1M0期的病变；肺癌争议较量 大的手术顺应 证是T1～3N2 M0期的病变；肺癌探索性手术顺应 证包罗部门伶仃性转移的T1～3N0～1M1期病变。
3.肺癌手术禁忌证
肺癌公认的手术禁忌证有：（1）肺癌病期超脱手术顺应 证规模；（2）全身状态 差，KPS评分低于60分者：建议评分尺度与国际接轨，团结 ECOG评分思量 ；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功效不能知足 预定手术方式者；（6）75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者；（7）80岁以上病变需要行全肺切除者；（8）严重的、不能控制的陪同疾病一连 地损害患者的心理 和心理功效者陪同疾病；（9）患者拒绝手术者。
4.肺癌的完全切除看法
现在 临床上肺癌的外科完全切除手术应该包罗剖解 性的肺叶切除术（包罗复合肺叶切除）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包罗复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋投合清扫。NCCN指南对于肺癌完全性切除（completely resection）做了专门的界说：（1）所有切缘包罗支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤周围 的组织为阴性；（2）行系统性淋投合清扫，必须包罗6组淋投合，其中 3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋投合，3组来自包罗隆突下淋投合在内的纵隔淋投合；（3）划分切除的纵隔淋投合或切除肺叶的边缘淋投合不能有结外侵占 ；（4）最高淋投合必须切除而且是镜下阴性。只有同时知足 这4个条件才气列为完全性切除；否则为不完全性切除（incompletely resection）或不确定性切除（uncertain resection）
5.肺癌的淋投合清扫
纵隔和肺门淋投合清扫是肺癌完全性切除不行或缺的部门，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋投合剖解 被以为 是肺癌手术的尺度术式。
现在 国际上通用的肺癌引流淋投合图谱是国际肺癌研究同盟 的2009淋投合图谱。纵隔淋投合包罗1～9站共9组，肺门淋投合包罗第10站以下的各组淋投合。尺度的纵隔淋投合清扫要求整块切除纵隔淋投合及其周围脂肪组织，也称为完全性纵隔淋投合剖解 。
6.肺癌外科手术概述
肺癌手术从肿瘤切除的完全水平可以分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（迁就性切除术），以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除肺组织的几多分为：楔形切除术（局部切除术），肺叶切除术，复合肺叶切除术（切除包罗肿瘤的1个以上的肺叶），全肺切除，气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术；从切口和创伤的巨细又可以分为：通例开胸手术，小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一样平常 所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。肺叶切除和系统性淋投合清扫是肺癌完全切除的尺度手术。
肺癌切除术的尺度麻醉要领为双腔气管插管麻醉，手术侧肺不通气。患者取健侧卧位。手术切口通常接纳后外侧切口经5或6肋间入胸腔。肺叶切除的手术要害是结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉，离断和闭合肺叶支气管，剖解 肺叶之间的肺裂。对于肺叶切除，手术从剖解 肺裂最先 是通常的选择。通常对于中央型存在肿瘤侵占 叶支气管启齿 ，肺叶切除支气管切缘有肿瘤残存或距离肿瘤过近时可以思量 袖状肺叶切除。若是 袖状肺叶切除支气管切缘仍不充实则需要思量 全肺切除。全肺切除最常见的缘故原由 并不是支气管切缘阳性，而是肺动脉受侵。临床上通常是左侧全肺切除。右侧全肺切除由于肺功效损伤较多，患者生涯 质量低而且术后接受辅助治疗的耐受性较差，临床上很少接纳。复合肺叶切除主要为右肺的中、下叶切除术和上、中叶切除术。右肺中、下叶切除术常见的缘故原由 是右肺中叶癌侵及中叶支气管启齿 和右肺下叶背段癌侵占 段支气管启齿 ，为了保证支气管切缘通常需要中、下叶切除。由于右肺中叶肺静脉通常汇入上叶肺静脉组成上肺静脉，以是 无论是右肺上叶癌照旧中叶癌，若是 侵及上肺静脉的上叶静脉和中叶静脉汇合处，就可能需要上、中叶切除。
7.肺癌外科并发症
肺癌手术后的并发症约8%~35%。外科手术的并发症均可以发生，最常见是呼吸系统并发症和心血管系统并发症，而肺切除手术较奇异 的并发症包罗术后肺断面漏气，支气管胸膜瘘等。
（1）呼吸系统并发症：多见于术前合并慢性支气管炎的患者。常见的是手术侧肺复张不良，包罗肺不张和壅闭 性肺气肿。主要缘故原由 是痰栓堵塞支气管。部门患由于手术早期麻醉插管，手术中揉搓伤以及肺重复萎陷复张等缘故原由 ，患侧肺渗透 物增添 ，同时由于疼痛、迷走神经支气管支损伤以及通宇量 不足等缘故原由 ，患者咳痰不力，以是 形成痰栓。临床体现为患侧肺呼吸音低减，患者可以泛起气短，血氧饱和度下降，同时可以泛起发烧的熏染症状等。治疗上资助患者咳痰，严重者需要支气管镜吸痰，少少数患者需要气管切开。
（2）肺断面漏气：多见于术前合并肺气肿肺大疱患者，主要由于剖解 肺裂时肺裂断面漏气。临床体现胸腔引流管较长时间一连 有气泡逸出。诊断上要除外支气管胸膜瘘，治疗的要害是充实引流，保证余肺复张优异 ，预防熏染。多数患者随着术后的粘连，断面漏气逐渐镌汰 。
（3）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘是指支气管断端愈合不良，支气管残端与胸膜腔相通而引起的一系列临床症状和体征。Vest等1991年总结2243例肺手术，支气管胸膜瘘的发生率1.6%，海内大组病例陈诉的发生率约1%，多见于术后1周左右。临床体现包罗咳嗽、咳痰，气短，发烧。体征和胸部X线片主要体现为包裹性液气胸，脓胸改变，部门患者有吸入性肺炎改变。其中咳痰有一定的提醒 性。初期体现为痰量显着 增多，较稀薄，淡红色胸腔积液样，进一步可以泛起脓痰，尤其是有显着 脓胸时。可是 诊断上最直接的是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主，引流管只管 置于瘘口周围。对于术后早期发生者，可实验手术修补，否则手术修补很是难题 ，多数只能是引流。有报道放置气管支架以暂时关闭瘘口。对于炎症局限后的病例有报道用医用生物卵白胶关闭瘘口。
8.肺癌外科治疗的希望
（1）电视胸腔镜手术（VATS）在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜手术是近20年来胸外科手艺 的最大的前进 和生长之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视，是肺癌外科以后 生长的偏向之一。关于手术顺应 证尚有 许多差异意见，这和本单元开展的早晚、手术医师的喜欢 和熟练水平有关。可是 正如NCCN指南所指出的，胸腔镜手术作为肺癌外科被选术式的条件 是切合肺癌外科的原则，即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的清静 性。
（2）早期周围型肺癌手术方式选择：恒久以来，肺叶切除术被大多数胸外科医师以为 是I期非小细胞肺癌手术切除的尺度术式，而最近的临床证据支持对于直径不凌驾2cm的周围型I期非小细胞肺癌，尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。可是 现在 文献多数为回首性剖析 ，病例数目 不多。海内和外洋有多项随机临床对比研究正在举行 中，期待其研究效果 能够剖析 周围型I期非小细胞肺癌的手术切除规模。
（二）放射治疗
肺癌放疗包罗根治性放疗、迁就放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
1.放疗的原则
（1）根治性放疗：适用于Karnofsky功效状态评分尺度评分≥70分的患者，包罗因医源性或（和）小我私人 因素不能手术的早期NSCLC、不行切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。
（2）迁就性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可视察或行术区局部放疗或立体定向放疗，对于普遍 期SCLC患者可行胸部放疗。
（3）辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，勉励加入术后放疗的临床研究。
（4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理陈诉和手术纪录。
（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。
（6）同步放化疗适用规模：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷+顺铂）方案或TP（多西他赛+顺铂）方案。若是 患者不能耐受，可以行序贯化放疗，培美曲塞团结 顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。
（7）接受放化疗的患者，潜在不良反映会增大，治疗前应当见告患者。放疗设计和实验 时，应当注重 对肺、心脏、食管和脊髓的掩护。治疗历程中应当尽可能阻止 因不良反映处置赏罚 不妥导致的放疗非妄想 性中止 。
（8）接纳三维适形放疗、调强放疗手艺 或图像指导 放疗等先进的放疗手艺 ，建议在具有优良的放射物理手艺 条件下，开展立体放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。
（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。
（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息时代 应当予以充实的监测和支持治疗。
2.NSCLC放疗的顺应 证
放疗可用于因身体缘故原由 不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不行治愈患者的迁就减症治疗。
I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大支解放射治疗是有用 的根治性治疗手段，推荐SBRT。支解原则应是大剂量、少分次、短疗程，支解方案可凭证 病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合思量 ，通常给予生物效应剂量（biological effective dose，BED）≥100 Gy。制订SBRT妄想 时，应充实思量 、审慎 评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。
对于接受手术治疗的NSCLC患者，若是 术后病理手术切缘阴性而纵隔淋投合阳性（pN2期），除了通例接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议接纳先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，若是 患者身体允许 ，建议接纳术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早最先 。
对于因身体缘故原由 不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，若是 身体条件允许 ，应当给予适形放疗或调强放疗，结条约步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗妄想 和更为起劲 的支持治疗，只管 镌汰 治疗时问的中止 或治疗剂量的降低。对于有普遍 转移的Ⅳ期NSCLC患者，部门患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以到达迁就减症的目的。当患者全身治疗获益显着 时，可以思量 接纳SBRT手艺 治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。
3.SCLC放疗的顺应 证
放化疗综合治疗是局限期SCLC的尺度治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。若是 患者不能耐受，也可行序贯化放疗。若是 病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早最先 ，可以思量 与第1或第2个周期化疗同步举行 。若是 病灶重大 ，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以思量 在第3个周期化疗时同步放疗。
对于普遍 期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延永生涯 期。
4.预防性脑照射
局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐行预防性脑照射，到达部门缓解的患者也推荐行预防性脑照射。普遍 期SCLC在化疗有用 的情形 下，行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗竣事 后3周左右举行 ，之前应行脑增强磁共振检查以扫除 脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。
普遍 期SCLC全脑预防照射的决议 应当是医患双方充实讨论，凭证 每例患者的情形 权衡利弊后确定。
5.晚期肺癌患者的迁就放疗
晚期肺癌患者迁就放疗的主要目的是为相识 决因原发灶或转移灶导致的局部榨取 症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以思量 接纳低支解照射手艺 ，使患者更利便 获得治疗，同时可以更迅速地缓解症状。
6.治疗效果
放射治疗的近期疗效评价凭证 WHO实体瘤疗效评价尺度（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）举行 。
7.防护
尽可能接纳先进的放疗手艺 ，注重 肺、心脏、食管和脊髓的掩护，阻止 严重的放射损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级尺度。
（三）药物治疗
肺癌的药物治疗包罗化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、迁就化疗，应当严酷 掌握临床顺应 证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充实思量 患者病期、体力状态 、不良反映、生涯 质量及患者意愿，阻止 治疗太过或治疗不足。应当实时评估化疗疗效，亲近 监测及防治不良反映，并酌情调整药物和（或）剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗取得了可喜的希望 。基于免疫检查点抑制剂已被证实的生涯 获益，同时基于在中国人群中被证实的显著生涯 获益，海内首个PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者。
1.晚期NSCLC的药物治疗
（1）一线药物治疗：含铂两药方案是尺度的一线化疗方案，在化疗基础上可以团结 血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上团结 贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包罗19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包罗吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可思量 团结 培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。现在 可选用的治疗药物详见表1、表2。
表2 非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物
对一线治疗到达疾病控制（完全缓解、部门缓解和稳固 ）的患者，可选择维持治疗。现在 同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI举行 维持治疗。
（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包罗多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驱动基因突变阳性的患者，若是 一线和维持治疗时没有应用响应 的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药而且 EGFR T790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后泛起耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗泛起耐药，二线接受化疗治疗的患者，可凭证 患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。
对于驱动基因阴性的患者，应优先思量 化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。
对于含铂两药团结 化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。
（3）三线药物治疗：可选择加入临床试验，三线治疗也可选择VEGFR-TKI单药口服。现在 VEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。
2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗
推荐放疗、化疗团结 ，凭证 详细 情形 可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷团结 顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞团结 顺铂或卡铂、紫杉醇或多西紫杉醇团结 铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可思量 手术治疗。
3.NSCLC的围手术期药物治疗
术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状态 基本恢复正常，一样平常 在术后4～6周最先 ，最晚建议不凌驾手术后3个月。
新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。应实时评估疗效，监测并处置赏罚 不良反映，阻止 增添 手术并发症。手术一样平常 在化疗竣事 后2～4周举行 。术后辅助化疗应当凭证 术前分期及新辅助化疗疗效，有用 者延续原方案或凭证 患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期化疗共举行 4个周期。
4.SCLC的药物治疗
（1）一线治疗方案：T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋投合清扫术，术后辅助化疗。 凌驾T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷团结 顺铂（EP）或依托泊苷团结 卡铂（EC）方案。普遍 期小细胞肺癌推荐化疗为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上团结 放疗或其他治疗要领。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康团结 顺铂（IP）、伊立替康团结 卡铂（IC）或依托泊苷团结 洛铂（EL）方案。
（2）二线治疗方案：一线化疗后3个月内复发或希望 者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；3～6个月复发或希望 者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或希望 者可选择初始治疗方案。勉励患者加入新药临床试验。
5.肺癌化疗的原则
（1）KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜举行 化疗。
（2）白细胞＜3.0×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，红细胞＜2×1012/L、血红卵白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。
（3）肺癌患者肝、肾功效异常，实验室指标凌驾正常值的2倍，或有严重并发症和熏染、发烧、出血倾向者不宜化疗。
（4）在化疗中如泛起以下情形 应当思量 停药或替换 方案：治疗2周期后病变希望 ，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当阻止 原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反映达3～4级，对患者生命有显着 威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；泛起严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。
（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除通例应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周2次检测血通例。
（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价尺度或RECIST疗效评价尺度。
（四）支气管镜介入治疗
随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，种种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等手艺 ，实验 支气管腔内介入治疗必须严酷 掌握顺应 证，明确治疗目的，客观评估拟接纳的某项治疗手艺 能否实现预期目的 ，并在有条件的医院开展治疗。
1.对于腔内息肉样肿瘤，可行圈套器直接套取切除或举行 二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC。
2.对于管壁浸润型，一样平常 在切除腔内肿瘤后，可再行光动力治疗，尔后有外照射禁忌的情形 下可以思量 放射性粒子治疗。
3.对于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者，可思量 内镜下腔内介入治疗。包罗热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等手艺 。
4.对于经由 通例治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘，应接纳内支架置入治疗为主的要领，气道内支架可分金属支架和非金属支架2种，凭证 有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。
5.若是 病变远端肺功效损失 ，或病变同时壅闭 小气道，应稳重 选择内镜下介入治疗要领：
选择个体化支气管镜腔内介入治疗要领十分主要 ，同时需在多学科MDT讨论下，团结 拟用手艺 的装备 性能、职员 条件等。理想的治疗方式是多种手段团结 应用，好比热凝治疗或冻切扫除 腔内大块病变，冻融治疗扫除 基底部病变等。
（五）NSCLC的分期治疗模式
1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗，包罗肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋投合扫除 术，可接纳 VATS、机械人手术等微创或开胸术式。
（2）对于高龄或低肺功效的部门ⅠA期NSCLC 患者可以思量 行剖解 性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋投合扫除 或采样术。
（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐通例应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。
（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何缘故原由 无法再次手术的患者，推荐术后团结 放疗。
（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可接纳立体定向放射治疗（SBRT）。
2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗
（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋投合扫除 或采样术。
（2）对高龄或低肺功效的患者可以思量 行剖解 性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋投合扫除 或采样术。
（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。
（4）当肿瘤侵占 壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除规模至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。
（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何缘故原由 无法再次手术的患者，若是 患者身体允许 ，建议接纳术后同步放化疗。放疗应当尽早最先 。
3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗
局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不行切除2大类。
（1）可切除的局部晚期NSCLC包罗
①对于T3~4N1或T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以思量 接受新辅助治疗。
②N2期单组纵隔淋投合肿大而且直径＜3cm 或两组纵隔淋投合肿大但没有融合，而且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，接纳手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA 或超声内镜指导 下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）检查，明确 N2 分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，然后行手术治疗。而对于N2多站淋投合转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2显着 升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以思量 接纳新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+团结 辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。
③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞NSCLC、N1～2患者举行 EGFR突变检测。
（2）不行切除的局部晚期NSCLC包罗
①部门ⅢA（N2）期患者，影像学检查提醒 纵隔融合状肿大淋投合，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC，须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不行切除患者。
②ⅢB/ⅢC的患者。
③不行切除的局部晚期 NSCLC，如PS0～1分，则推荐首选治疗为同步化放疗。
4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗
Ⅳ期NSCLC患者在最先 治疗前，应先获取肿瘤组织举行 EGFR、ALK和ROS1基因的检测，凭证 以上基因状态 决议 响应 的治疗战略。Ⅳ期 NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生涯 质量、延永生涯 期。
（1）伶仃性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗
①伶仃性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或接纳立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则举行 。
②伶仃性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可思量 手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则举行 。
③对侧肺或同侧肺其他肺叶的伶仃结节，可划分按2个原发瘤各自的分期举行 治疗。
（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治疗
①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。
②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状态 未知的Ⅳ期NSCLC患者，若是 ECOG PS评分为0~1分，应当尽早最先 含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可思量 非铂类两药团结 方案化疗。
③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。
④对于晚年 患者，证据不支持将年岁 作为选择化疗方案的唯一依据，须团结 脏器功效指标及ECOG PS状态综合评估。脏器功效指标切合化疗条件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以思量 含铂两药方案，ECOG PS 2分的患者思量 单药化疗；严重脏器功效障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议举行 全身化疗。
⑤二线治疗可选择的药物包罗多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，若是 一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包罗非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和清静 性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。
⑥ECOG PS评分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一样平常 不能从化疗中获益，建议接纳最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对详细 的局部情形 ，可以选择适当 的局部治疗要领以求改善症状、提高生涯 质量。
⑦二代测序手艺 （NGS）现在 已经在临床获得较多应用，对于一线治疗希望 后有条件的患者推荐使用该要领，辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。
（六）SCLC的分期治疗模式
SCLC 的分期一直沿袭美国退伍武士 肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group's，VALG）的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的主要 职位。AJCC TNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者。临床研究应当首先使用TNM分期系统，因其能更准确 地评估预后和指导治疗。
1.T1～2N0局限期SCLC
系统分期检查后提醒 无纵隔淋投合转移的T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4~6个周期）。如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋投合转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以扫除 潜在的纵隔淋投合转移，术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。
2.超出T1～2N0的局限期SCLC
化、放疗团结 ，到达疾病控制（完全缓解或部门缓解）者，推荐行PCI。
（1）ECOG PS 0～2分：优先选择同步化放疗；如患者无法耐受同步放化疗，序贯化放疗也是可行的选择。
（2）SCLC所致的ECOG PS 3～4分：应充实综合思量 种种因素，审慎 选择治疗方案，可思量 单药化疗或减量团结 的化疗方案。若是 治疗后ECOG PS评分能到达2分以下，可思量 给予序贯放疗，若是 ECOG PS评分仍无法恢复至2分以下，则凭证 详细 情形 决议 是否接纳胸部放疗。
（3）非肿瘤所致的ECOG PS 3～4分：原则上给予最佳支持治疗。
3.普遍 期SCLC
ECOG PS 0～2及SCLC所致ECOG PS 3~4的患者应接纳化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案、IC方案化疗4~6个周期，非肿瘤所致的ECOG PS 3~4患者给予最佳支持治疗。
（1）无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗到达CR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有用 后复查无脑转移的患者，应给予PCI。
（2）有局部症状的患者：应在一线化疗的基础上择期对有症状的情形 举行 局部治疗，如伴上腔静脉综合征或壅闭 性肺不张或脊髓榨取 的患者可择期给予局部放疗；伴骨转移的患者除择期的局部迁就外照射外，须要时还可对有骨折高危的部位举行 局部骨科牢靠 。初始治疗有用 后复查无脑转移的患者，也应给予PCI。
（3）伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐举行 全脑放疗。初始治疗到达完全缓解或部门缓解的患者可行胸部放疗。若是 肿瘤体积较小（直径＜4cm），或颅内寡转移，或为全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一样平常 情形 差，无法耐受通例放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗（SRT/SRS）。
（4）复发/耐药希望 SCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或希望 者推荐进入临床试验。3~6个月内复发或希望 者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇单药化疗或Nivolumab单药/团结 Ipilimumab免疫治疗。6个月后疾病复发者可选择初始治疗方案。
（七）迁就治疗
迁就治疗是一种特殊的治疗方式，通过控制疼痛、缓解症状以及提供精神与社会方面的支持，使罹患疾病而面临殒命 威胁的患者及眷属提高及改善其生涯 质量。在我国，随着生齿 老龄化希望 和癌症发病率、殒命 率等预期升高，需要迁就治疗的人数也在大幅增添 ，因此，提供切合WHO、NCCN尺度的迁就治疗已变得越来越主要 。
迁就治疗包罗对癌症患者机体、精神、心理和社会需求的处置赏罚 。癌症一经诊断及癌症的早期即可启动迁就治疗，并可随着患者需求的一直 转变 而做出响应 的调整。研究批注 ，早期引入迁就治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生涯 质量，而且还可以提高其生涯 率，并能减轻照顾护士职员 的抑郁和压力评分，有充实证据批注 迁就治疗和尺度抗癌治疗团结 或作为治疗的焦点会给患者和照顾者更好的下场 ，因此，对于任何转移性癌症的患者和（或）高症状肩负的患者，在治疗早期就应该思量 团结 尺度抗癌治疗和迁就治疗。对于肺癌患者来说，迁就治疗包罗接纳迁利市 术、化疗、放疗、内渗透 治疗、靶向治疗、免疫治疗和（或）其他可缓解患者症状的手段，如疼痛和呼吸难题 。患者的恬静 度是各治疗阶段需要优先思量 的问题。若是 医师和患者都以为 治疗已不能延缓或阻止癌症的希望 ，则可思量 临终眷注。
迁就治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生涯 质量。所有肺癌患者都应全程接受迁就医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包罗疼痛、呼吸难题 、乏力、厌食和恶液质、恶心吐逆 、便秘、腹泻等常见躯体症状，也应包罗睡眠障碍、焦虑抑郁、谵妄等心理问题。
生涯 质量评价应纳入肺癌患者的整体评价系统 和迁就治疗的疗效评价中。推荐接纳欧洲癌症研究与治疗组生涯 质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版举行 整体评估，还可接纳生涯 质量测定量表EORTC QLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。
五、预后肺癌（包罗非小细胞肺癌与小细胞肺癌）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决议 的，凭证 现有的研究效果 ，肿瘤临床病理分期，患者身体康健状态 、年岁 及性别都是主要 的预后因素；此外某些生化指标（如白细胞计数、高钙血症等）及血液肿瘤标志物水平（如CEA）也被证实 与肺癌患者预后有主要 的相关性。现在 ，临床病理分期，即TNM分期仍是展望 肺癌患者生涯 时间的最主要也最稳固 的指标。肺癌患者的预后很洪流平上取决于疾病发现时肿瘤的TNM分期。差异临床分期的患者预后具有显著差异。凭证 AJCC（American Joint Committee on Cancer）第7版肿瘤分期手册2010年报道的对26859例非小细胞肺癌及2664例小细胞肺癌患者荟萃剖析 的效果 ，对于非小细胞肺癌，I期患者5年生涯 率约为70%，其中，ⅠA期患者5年生涯 率凌驾80%，中位生涯 期靠近 10年；Ⅱ期患者5年生涯 率约40%；对于Ⅲ期患者，5年生涯 率降至15%左右；而Ⅳ期患者的5年生涯 率仅为不到5%，中位生涯 期只有7个月。小细胞肺癌恶性水平高于非小细胞肺癌，更易发生复发与转移，故小细胞肺癌患者生涯 期显著短于非小细胞肺癌。Ⅰ期小细胞肺癌患者5年生涯 率约为50%；Ⅱ期约为25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我国统计报道的各TNM分期肺癌患者预后的数据与AJCC的统计类似，综合剖析 2000年至2009年几项较大规模的统计效果 显示，我国非小细胞肺癌患者中，Ⅰ期5年生涯 率约为70%，Ⅱ期约50%，Ⅲ期约15%，Ⅳ期为5%左右。对于我国的小细胞肺癌患者，上述数据划分为45%、25%、8%、3%。
六、随访肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包罗外科手术的综合治疗后，一样平常 主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。
泉源 ：国家卫生康健委员会官网