文章泉源 :中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.鼻咽癌患者的营养治疗共识.肿瘤代谢与营养电子杂志2021,12(8):600-604
正文
鼻咽癌是我国华南地域常见的恶性肿瘤之一，具有奇异 的盛行 病学特征，其发病具有显着 的地域群集 性。在西欧 等西方国家，该病的发病率较低，年发病率仅(0.22～0.50)/10万生齿 [1]；而在中国广东、广西、海南、湖南、江西、福建等省，该病却较为高发，尤其是广东省，年发病率高达(30～80)/10万生齿 以上[1]。鼻咽癌的病理类型以分化或未分化型非角化鳞癌为主，对放疗和化疗均有较高的敏感性，放疗是主要的治疗要领。早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者接受单纯调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的5年生涯 率已到达95%以上；局部晚期（Ⅲ～Ⅳb期）患者接纳IMRT团结 差异模式的放化疗综合治疗，其5年生涯 率亦提高到60%~80%[2⁃6]。
除消化道肿瘤外，头颈部肿瘤较其他肿瘤更易泛起营养不良，其治疗前营养不良的发生率约为24%[7]，在放疗团结 化疗的历程中更高达 78.6%～88%[7⁃9]。鼻咽位于头颅中央，周围密布诸多主要 器官，这些器官控制着许多与营养相关的主要 心理 功效如味觉、嗅觉、品味 、吞咽、唾液腺渗透 等。当鼻咽癌发生时，除肿瘤细胞恶性增殖、肿瘤副产物增多等造成的机体病理状态可能导致机体营养不良外，鼻咽癌患者接受放疗时大部门鼻腔、口腔、口咽、喉咽的黏膜以及唾液腺等均包罗在靶区的规模内受到高剂量的照射，使患者的味觉、嗅觉、品味 、吞咽以及唾液腺渗透 等主要 心理 功效受到影响，发生口干、味觉损失 、食欲减退、恶心吐逆 、口腔（咽）黏膜炎、吞咽难题 、疼痛等严重的急性和晚期毒性；若是 患者需同时接受化疗，以上急性和晚期毒性的严重水平将显着 地增添 ，从而更进一步影响上述心理 功效，使患者食欲降低，食物准备能力、进食能力和消化能力均显着 下降，进而引起摄入不足和/或吸收不良，从而导致患者营养不良。因此，鼻咽癌是头颈部肿瘤中严重体重丢失风险最高的肿瘤之一。文献报道，鼻咽癌治疗前已有8.7%～10.3%的患者存在营养不良；在接受治疗的历程中，体重丢失≥ 5%的患者到达了53.6%～70.2%[10⁃12]。营养不良的直接效果 是影响肿瘤对放疗和化疗的敏感性，也会导致患者对治疗的耐受性下降、治疗中止 而对治疗的疗效发生不良影响，同时会降低患者的生涯 质量，甚至还可能直接导致患者殒命 [11⁃20]。
1 证据
由于营养不良对鼻咽癌患者的生涯 质量和治疗效果带来的重大 影响，近年来，以预防和纠正营养不良为目的的营养治疗已经逐渐成为鼻咽癌治疗的主要 组成部门。福建省肿瘤医院选取了133例初治无转移的局部晚期鼻咽癌患者，治疗方案选用新辅助化疗联条约步放化疗，随机将患者分为营养干预组和对照组，划分视察治疗历程中两组患者的体重丢失情形 ，效果 发现对照组患者体重丢失≥5%的发生率为50.38%，体重丢失≥10%的发生率为8.27%；而营养干预组患者体重丢失≥5%的发生率为36.09%，体重丢失≥10%的发生率为3.76%[21]。现在 ，研究效果 显示，早期营养治疗在鼻咽癌综合治疗中起到了很是主要 的作用，可预防和实时纠正营养不良，缩短患者因口腔（咽）黏膜炎入院治疗的时间[21]，降低治疗中患者体重的丢失[22,23]，提高患者对治疗的耐受性和依从性，使放疗中止 及中止 时间显着 缩短[22]，对于镌汰 治疗毒性、保证治疗的顺遂 实验 、提高患者生涯 质量有着很是主要 的价值[8,9,23⁃25]。在临床应用中，只管 营养治疗给患者带来的治疗获益已获得宽大医务事情职员 的认可和重视，但在详细 规范操作和实验 方面仍然需要进一步增强。规范的营养治疗包罗营养筛查与评估、营养宣教和营养干预三个方面。
1.1 鼻咽癌患者的营养评估 现在 临床上较为常用的营养评估要领包罗相关量表评估、体格检查及实验室检查三大类。
1.1.1 相关量表评估 ①营养风险评估量表：美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）指出，营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要举行 周全 营养评估，现在 临床上最常用的是营养风 险 筛 查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。该量表简朴、易操作、耗时少，能快速且有用 地评估患者是否存在营养风险，缺陷是仅针对成年患者。②营养评估量表：ADA和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会推荐首选患者加入的主观周全 评定（patient⁃generated subjective global assessment，PG⁃SGA）来评估肿瘤患者的营养状态 [26]。PG⁃SGA是专门为肿瘤患者设计的营养状态 评估要领，由患者自我评估和医务职员 评估两部门组成，详细 内容包罗体重、进食情形 、症状、运动和身体功效、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面[27]。澳大利亚临床肿瘤协会推荐放疗中每周评估1次，放疗竣事 后每2周评估1次，至少坚持6周[28]。
1.1.2 体格检查 现在 临床上最常用的评估和监测患者营养状态 的体格检查指标是体重。体重丢失≥5%一样平常 被以为 是营养不良，体重丢失≥10%则被以为 是重度营养不良。Ng K等[29]以上述指标评估了38例鼻咽癌患者放疗前、放疗竣事 、放疗后2个月和6个月的营养状态转变 ，效果 显示放疗竣事 时，患者平均体重丢失达10.8%，其中有55%的患者泛起重度营养不良（体重丢失≥10%）。2015年，海内针对接受新辅助化疗联条约步放化疗的局部晚期鼻咽癌患者开展了一项多中央 、前瞻性、视察性临床研究，近期报道的研究效果 发现，入组的176例患者在治疗前、新辅助化疗竣事 、同步放化疗中和治疗竣事 时，营养不良（体重丢失≥5%）和重度营养不良(体重丢失≥10%)的发生率划分为5.8%和0、5.4%和1.8%、69.2%和36.8%、39.7% 和14.7%[10]。
此外临床常用的体格检查指标还包罗体质指数、现实 体重与理想体重百分比、腰围或腰臀比、上臂周围、皮褶厚度等。这些指标均直接或间接反映了患者的脂肪、肌肉储蓄情形 及流失情形 。此外，还可借助人体因素 剖析 仪等装备 对人体因素 举行 检测，评估患者治疗前及治疗历程中机体因素 转变 ，指导临床事情。
1.1.3 实验室检查 常用的实验室检查包罗血清白卵白、血清前白卵白、肌酐身高指数（creatinineheight index，CHI）、氮平衡、肝酶活性、肌酐尿素水平和电解质水平（钙、磷、镁离子浓度）及体液平衡，此外C反映卵白因反映了机体的炎症状态 也应纳入通例监测之中。
1.2 鼻咽癌患者的营养宣教 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出，肿瘤患者营养宣教的基本内容应包罗宣传肿瘤的病理心理 ，教授营养知识、提出营养建议，完成生涯 质量问卷视察和营养筛查或评估量表，审查 患者血液及生化磨练 效果 ，见告营养筛查与评估的目的，回覆患者及其眷属提出的问题，讨论个体化的营养干预目的 七大方面。有研究发现，接受专业营养宣教的患者比没有接受专业营养宣教的患者营养摄入情形 要好，体重丢失少，生涯 质量水平高，有助于患者顺遂 完成放疗妄想 ，阻止 治疗中止 的发生[22,30]，而且在患者放疗竣事 后 3 个月仍能维持优异 的营养状态 和生涯 质量[31,32]。
1.3 鼻咽癌患者的营养干预
1.3.1 肠内营养 ①经口增补营养：肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入，建议进食优质、高能量的流食或软食；对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者，建议增添 医学膳食增补剂[33⁃35]。这些营养增补剂可以提供一部门或大部门一餐所需的能量和卵白质，减轻患者体重丢失水平，尚有 助于预防治疗中止 的发生。可是 需注重 ，许多患者依赖增补剂作为摄取能量和卵白质的主要 途径，应该勉励他们适当地口服一些食物。②鼻饲管增补营养：由于鼻咽癌患者绝大部门在接受放疗或放化综合治疗的历程中会泛起显着 的黏膜炎、味觉改变、唾液黏稠、恶心及吐逆 等不良反映，使得患者极易放弃经口进食。鼻饲管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、轻盈 、经济等优点，一定水平上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足、降低治疗中止 的频率、缩短治疗中段时间、阻止 再住院的问题[22,36]。鼻饲管主要包罗鼻胃管和鼻肠管，主要适用于短期喂养的患者，一样平常 短于4周。可是 在治疗历程中，由于患者已泛起黏膜炎、口干、唾液黏稠等不良反映，经鼻放置导管可能会进一步加重上述不良反映；由于鼻咽癌患者放疗时代 需要面罩举行 牢靠 ，经鼻留置导管可能会因操作不慎影响摆位准确性；经鼻放置导管存在一定的误吸风险，且导管偏细，容易发生堵塞，照顾护士需审慎 。③经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）：预计接受肠内营养时间凌驾 4 周的患者多思量 接纳PEG或PEJ。该要领创伤小，可留置管数月或数年，知足 恒久喂养的需要[37]。与鼻饲管相比，两者在维持患者体重及肺炎等熏染发生率方面差异无统计学意义，但PEG或PEJ位置不易变换[38]，较少刺激到头颈部黏膜，使患者有更好的生涯 质量[39]，且由于胃/空肠造瘘管的直径比鼻饲管大，经管注入的食物和药物更容易通过，不易发生堵塞[40]。可是 也有研究发现，相比鼻饲管，PEG或PEJ患者更容易在治疗竣事 后泛起吞咽难题 和依赖管饲的征象 [38]，因此，纵然接纳了PEG 或 PEJ，也应建媾和 勉励患者保持适量的经口进食。
1.3.2 肠外营养 对于胃肠道反映重、泛起肠道功效杂乱 等肠内营养不耐受的患者，以及在肠内营养不足以增补营养需求的患者，可思量 实验 肠外营养，即通过外周或中央静脉输入营养物质。肠外营养风险高于肠内营养，由于 要建设静脉通路以是 易发生外周或中央静脉熏染。若是 患者病情好转可以行肠内营养，应该尽早由肠外营养改为肠内营养[40]。
1.3.3 营养素 ①能量需求：准确展望 患者的能量需求是临床上开展营养支持治疗事情的条件 ，常用的展望 要领有测定法和估算法。前者相对准确 ，可是 操作重大 ；后者操作轻盈 ，临床应用更普遍 。测定法常接纳 Harris⁃Bendeict 及其改良公式和 Mifflin⁃StJeor 公式盘算机体静息能量消耗（resting energy ex⁃penditure，REE），可是 现在 尚无鼻咽癌患者逐日 能量需求的准确数据。欧洲肠外肠内营养学会（Euro⁃pean Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ES⁃PEN）和《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》推荐，放疗患者的消耗为25～30 kcal/(kg·d)[33,34]，如患者合并严重并发症，建议消耗量为30～35 kcal/(kg·d)，详细 每例患者的能量需求，应凭证 治疗历程中差异时期的营养状态转变 实时举行 调整。②营养素比例：由于肿瘤细胞的糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20～30倍，50%以上的ATP来自糖酵解途径。研究发现，糖酵解强度与肿瘤生长速率 和侵袭性亲近 相关，镌汰 葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用，因此肿瘤患者应适当提高脂肪的供能比例[33]。2017年ESPEN指南提出，对于体重稳固 或减轻的肿瘤患者，脂肪的比例可以从0.7 g/(kg·d)提高至1.9 g/(kg·d)，同时适当增补长链ω⁃3 PUFA或鱼油。卵白质供应量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d) [33]。
2 推荐意见
2.1所有鼻咽癌患者入院后应通例举行 营养评估和综合测定（A），建议选用NRS 2002量表举行 营养风险筛查，若有 风险再选用PG‑SGA量表举行 营养评估（A）。
2.2鼻咽癌患者治疗历程中，每周至少应接受1次NRS 2002评估，以便尽早发现鼻咽癌患者的营养风险并举行 早期营养干预（2B）。
2.3推荐对每例鼻咽癌患者在治疗前举行 营养宣教（2B）。
2.4营养治疗方式的选择
(1)为了降低熏染风险，首选经口摄入（A）。
(2)鼻咽部肿瘤较大或放疗历程中泛起重度口腔（咽）黏膜炎影响进食和吞咽功效者，短期肠内营养应选择经鼻饲管（A），恒久（≥ 4周）患者建议使用PEG或PEJ（2B）。
(3)肠内营养不足以增补患者营养需求时，应接纳肠内团结 肠外营养（2B）。
(4)不能耐受肠内营养的患者，推荐接纳全肠外营养治疗（2B）。
2.5 鼻咽癌患者能量需求推荐为 25～30 kcal/(kg·d) （2A），如患者合并严重并发症，能量需求推荐为30～35 kcal/(kg·d)（2A）。
2.6鼻咽癌患者营养治疗应适当提高脂肪的供能比例（2A）；卵白质供应量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d)（2A）。
执笔人
李 薇 吉林大学第一医院
共识专家组成员（以姓氏笔画为序）
于世英 华中科技大学同济医学院隶属同济医院
石汉平 首都医科大学隶属北京世纪坛医院
丛明华 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
庄则豪 福建医科大学隶属第一医院
刘凌翔 南京医科大学第一隶属医院
江 华 四川省医学科学院·四川省人民医院
许红霞 陆军军医大学第三隶属医院
李 铎 青岛大学营养与康健研究院
李 涛 四川省肿瘤医院
李 薇 吉林大学白求恩第一医院
李增宁 河北医科大学第一医院
张小田 北京大学肿瘤医院
陈 伟 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
陶晔璇 上海交通大学医学院隶属新华医院