►中国医学科学院北京协和医院妇产科 沈铿
宫颈癌是全球女性第二大恶性肿瘤。全天下 每年约有53万例新发病例，27万例殒命 病例，其中85%以上的病例发生在缺乏有用 的宫颈癌筛查及治疗的生长中国家。2016年1月，美国妇产科医师学会宣布了最新的子宫颈癌筛查和预防实践指南，主要包罗人乳头瘤病毒（HPV）检测及细胞学筛查。
宫颈癌的发病
宫颈癌的发病特点是要履历 癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（CIN）的阶段，从癌前病变生长至宫颈癌需要5～8年或更长时间。CIN凭证 细胞成熟度、核异型性等由轻到重分为CIN1、CIN2和CIN3，生长为宫颈浸润癌的危险性划分为正凡人群的4、14.5和46.5倍。CIN1是急性HPV熏染的一种体现，病变消退至正常组织学效果 的概率很高，故现在 的处置赏罚 建议是定期随访，而不是治疗。对CIN2的临床处置赏罚 尚有争议，CIN2的诊断存在高度视察者间差异，此外CIN2似乎代表了一个低级别病变和高级别病变配合存在的混淆种别 ，而不是一个特定的中央 病变，不易通过组织病理学来区分。为此，美国阴道镜和宫颈病理学会和美国病理学家协会接纳了修订后的两级组织学分类，低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL），作废 CIN2作为一个单独病理种别 ，将CIN1归为LSIL，将CIN2和CIN3归为HSIL。CIN3具有生长为宫颈浸润癌的重大风险，一组未经治疗的CIN3行列研究报道，宫颈浸润癌30年累计发病率为30.1%。但大多数HPV相关类型的宫颈病变希望 很是缓慢，例如从CIN3生长到宫颈浸润癌的时间还尚不清晰 ，通过普查获得的CIN3和宫颈癌的平均发病年岁 差异为10年，批注 癌前状态一连 时间很是长。因此，这种相当缓慢的病程适用不太频仍 的筛查测试（即距离 时间凌驾1年），需要思量 疾病希望 所需的时间，进而评估适当的筛查距离 。
宫颈细胞学筛查历程中，液基细胞和传统的宫颈细胞学样本收罗要领都可用于筛查，现在 一样平常 普遍接纳Bethesda（TBS）系统陈诉宫颈细胞学的检查效果 。只管 细胞学筛查在阻止宫颈癌发生上取得了重大 成就，可是 细胞学的要领照旧有很大的局限性，主要是迅速 度较量 低。例如，临床读片中会遇到一些标本，其细胞学特征介于LSIL和HSIL之间，但形态特征支持LSIL或HSIL分类。对于不能明确HSIL的标本，有看法以为 应对这些中央 形态制订 一个更确切的诊断术语，如“LSIL不能扫除 HSIL”或“LSIL-H”等。但新的不确定的细胞学术语重复性差，太过使用会导致临床医师杂乱的处置赏罚 和不适当 的治疗。由于现在 的治理指南均使用LSIL和HSIL分类，而没有一其中央 种别 ，组织病理陈诉意见也勉励使用两级分类，因此在TBS-2014更新准备时代 ，果真征集关于这个提议的看法并告竣了共识，正式的TBS命名维持原来的LSIL和HSIL分类，对于不能举行 分类为LSIL或HSIL的无意 情形 ，可附加一个性子 不确定的诠释 说明。除此之外，现在 非典型鳞状细胞（ASC-US）的处置赏罚 很是杂乱。ASC-US习惯性地被以为 是一个诊断，现实 上它仅代表诊断的不确定性，包罗可能有鳞状上皮内病变或也可能没有的混淆患者。HPV检测是一个对ASCUS效果 分流的有用 要领。因此我们期望通过对“LSIL-H”及ASC-US的患者举行 HPV的测定从而对患者病情举行 展望 。
HPV熏染
HPV熏染是宫颈癌发病的主要缘故原由 ，HPV熏染可分为两类：即致癌型和非致癌型。大多数HPV熏染是暂时的，且引起疾病希望 的风险很小，只有很少一部门熏染具有一连 性。任何年岁 患者，如首次 熏染后仍一连 熏染1～2年，则预示有希望 为CIN3或宫颈癌的风险。HPV熏染一连 存在的因素尚不明确，HPV基因型似乎是熏染一连 及希望 最主要 的决议 因素。其中HPV16亚型致癌风险最高，占全球宫颈癌病例的55%～60%。其次是HPV18亚型，占10%～15%。有研究证实，一连 HPV16及18型熏染10年后罹患宫颈癌前病变或宫颈癌的风险是其他高危型HPV的17～20倍。HPV熏染最常见于青少年和20多岁女性，随着女性年岁 增添 ，HPV熏染率呈下降趋势。大多数年轻女性，尤其是21岁以下女性，机体具有优异 和有用 的免疫反映，平均能在8个月内扫除 相关的HPV病毒熏染，或在8～24个月降低HPV病毒数目 至无法检测的水平。随着HPV熏染消退，大多数宫颈病变也会自行消退。在30～65岁女性群体中，新获得的HPV熏染一连 存在的时机均很低。然而，30岁以上女性发现HPV熏染更可能代表HPV的一连 熏染，随着年岁 增添 ，HSIL发生率呈上升趋势。然而，怎样 将HISIL患者从其他一过性HPV熏染，或病变希望 风险尚低的HPV阳性患者中优先筛查出来是现在 宫颈癌筛查战略研究的重点。
HPV的检测
HPV初筛检测是宫颈癌筛查实验领域内一项主要 的临床希望 ，它敏感性高，阴性效果 后有较长的筛查距离 ，重复性好，以至宫颈癌早期筛查要领从细胞形态学向分子生物学举行 了大转变。现在 ，国际认可的是以HC2检测为代表的HPVDNA检测法，有研究显示，其在中国人群针对CIN2的迅速 度和特异度划分为94.4%和63.2%，提高了宫颈癌筛查的水平。另外，罗氏cobas4800HPV检测系统于2011年获得了美国食物 和药物监视治理局认证，而且大量的研究批注 ，两种检测方式对于CIN2及以上患者的检出准确率很是相似，其针对CIN2的迅速 度和特异度划分为94.4%和63.9%，均具有较高的准确性。与现在 国际认可的HC2检测相比，罗氏cobas4800检测不仅能够检测出更多的高危型，还能判别 两种风险度最高的HPV16和HPV18型，从而优先筛查出高危患者。然而，两种检测方式对样本处置赏罚 较为繁琐，检测周期长且装备 成本高。因此，为顺应 中国HPV筛查现状，中国自主开发出中生方政HPV检测试剂，能够接纳特异性引物，接纳核酸恒温扩增要领，团结 多重荧光探针手艺 ，在统一 反映管中经由检测仪器四种荧光检测通道（FAM、CY5、ROX、VIC），划分检测13种高危HPV（31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68），HPV16，HPV18及内标，快速识别单一或多重熏染，样本处置赏罚 简朴，只需要在样本中加入裂解液经由 高温裂解即可用于检测。另外，检测历程为60℃恒温，无需热循环，装备 成本低，检测时间更短，从样本处置赏罚 到获得检测效果 仅需1.5h，极大提高了检测效率，节约 人力物力。
前期研究中我们同时应用中生方政HPV检测试剂及罗氏cobas4800对3049例样本举行 检测，中生方政HPV检测试剂检出HPV阳性样本616份，阴性样本2430份，阳性率：20.20%；罗氏cobas4800检出HPV阳性样本519份，阴性样本2527份，阳性率：17.02%；两者总切合率94.65%。其中高危亚型总切合率：93.77%；16亚型阳性总切合率：99.61%；18亚型阳性总切合率：99.70%。前期试验效果 ，中生方政检出效果 ，中HPV16/18阳性检出CIN2+的迅速 度预计为64%，特异度预计为96%，与HC2及罗氏cobas4800相比具有较高的迅速 度和特异度。因此本研究拟扩大病例数从而获得较为准确的HPV及HISIL的检出率、迅速 度及特异性指标，并举行 三种检测试剂的成本效果比，从而找到更适用于中国国情的HPV检测方案。
小结
宫颈癌是威胁生长中国家妇女康健的常见妇科恶性肿瘤，因此为了更早发现和治疗宫颈癌，必须完善宫颈癌的筛查和早期诊断系统 ，并开发经济高效的新型筛查要领，将其阻断于癌前病变阶段。在中国建设一个常态化、可一连 生长、规范化的宫颈癌防治系统 模子 ，同时将开发和推广新型的宫颈癌快速筛查要领（Care-HPV），研究差异的筛查方案及筛查距离 的经济性和有用 性，为政府在未来制订 适合我国国情的宫颈癌防治战略提供依据。
本研究加入专家
中国医学科学院北京协和医院
妇产科学系病理学系
扬旎 孙恒子 霍霄 曹冬焱 杨佳欣 孔令华 陈飞 余梅 向阳 潘凌亚 吴鸣 马水清 谭先杰 游燕 梁志勇 卢朝辉 郭丽娜 陈杰 郎景和 沈铿
《中华医学信息导报》2019年20期第21版