即使是半夜，急诊室里依然忙碌。
一名30多岁的男性患者来医院就诊，称自己腹痛，痛了一天，本以为睡觉后就会好转，但半夜突然疼痛加剧。你别无选择，只能打车去医院紧急救治。
在急诊室工作了10多年的急诊室老马老马说，他最怕的是腹痛的病人，因为引起腹痛的原因有上千种。小心，你可能会掉进坑里，甚至被烧伤。
老马病人疼痛持续了多久。
从中午到现在已经过去了快十个小时了。病人皱起眉头，用手捂住肚子。看得出来他真的很痛苦。
哪里最痛？老马让病人躺在检查床上。
这里，患者指着右下腹说有肿痛，但有时重，有时轻。
这里真的很痛吗？老马一边检查病人的腹部，一边道。
病人犹豫了一下说不要，然后就开始肚脐周围疼痛。不过后来好像好一些了，但右下腹疼痛最厉害。
听了病人的解释，老马大概想到了什么。这可能是典型的阑尾炎，但大多数急性阑尾炎患者最初会出现肚脐周围疼痛，随着病情进展，会变成右下腹疼痛。为什么会这样？这很简单，因为阑尾位于右下腹部。阑尾炎早期，炎症并不严重，但由于腹部器官中的神经传导比较复杂，存在混乱，大脑最初会导致腹部中央的肚脐周围疼痛，从而导致肚脐周围出现题。阑尾炎末期，炎症变得严重，甚至阑尾化脓、穿孔，侵犯阑尾周围的腹膜，由于腹膜内的疼痛神经非常敏感和特异，只有传送到大脑的信息才会被纠正。通过大脑的解读，大脑最终意识到了这一点。右下腹盲肠有题，所以感觉右下腹剧烈疼痛。这种疼痛首先表现为肚脐周围疼痛，后来变为右下腹疼痛，称为转移性下腹疼痛，是急性阑尾炎的典型症状。
根据病人的解释，好像就是这个过程。
也许真的是阑尾炎。阑尾炎在急诊室很常见。很多人都有，有些人可以忍受并克服它，有些人服用抗生素会好起来，但对于有些人来说，发炎的阑尾需要切除，否则可能会继续恶化。
老马又病人有没有恶心、呕吐的情况。
是的，我感到恶心并想呕吐，但我没有。今天没吃太多东西，所以肚子空空的。没有什么可吐的。病人的脸色皱着，看上去有些狰狞，看上去真的是在承受着难以忍受的痛苦。于是他接着道“医生可以先给我开止痛药吗，让我感觉舒服点？”
老马拒绝了他的要求，称腹痛原因尚不清楚，目前整体情况良好，生命体征稳定。检查后我会给你开药。
病人点头表示理解，我已经看到他额头上冒出了汗水。护士测量了他的体温，发现他有382的低烧。
老马检查了病人的腹部，发现腹部肌肉有轻微紧张，但还不算太严重。腹部肌肉紧张通常意味着腹腔内的炎症可能已经扩散到腹壁的腹膜。老马用手指按在病人的右下腹，也就是阑尾所在的地方，病人痛得尖叫起来。
嗯，这看起来真的很像急性阑尾炎。经过多次体检，老马初步诊断患者患有急性阑尾炎。
会不会是别的什么？急性胆囊炎？肠梗阻？肠穿孔？胰腺炎等？不像那样。老马下了决心。
首先，做超声波检查腹部的情况，如果明确是阑尾炎，可能需要手术切除阑尾。老马提前为病人做好了心理预设。
当患者被告知需要手术时，他更加害怕了，询是否可以接受保守治疗。
老马说，阑尾炎可以保守治疗，大多数人都会好起来，但也有风险。如果保守治疗效果不佳，出现盲肠镇静、坏疽或穿孔，手术就会变得更加复杂。无并发症的阑尾炎手术最初很简单，但当出现并发症时，就考验着医护人员的技术了。
老马凌晨两点说这句话的时候，看上去是在笑，但其实并不是在笑。
既然病人不确定，我们就先做个测试吧。B在进行超声波检查之前，一名护士过来抽血并送去检测。
随后进行了腹部B超检查和泌尿道B超检查。患者的临床表现看似急性阑尾炎，但不能排除肾结石、输尿管结石等的可能。老马自己也认为可能性很小，因为患者在体检时并没有出现腰痛的情况，而且与尿路结石的可能性不同，没有出现后背叩击痛的情况。
但一切都必须以证据为基础。
B超结果出来后，老马有些失望。
患者的阑尾形态依然良好，没有明显肿胀，形状完好。至少B超室的医生不认为是急性阑尾炎。这是一个无辜的附录，看起来仍然简单而完整。
老马皱起眉头。原来不是阑尾炎。临床症状并不总是可靠，患者有典型的转移性右下腹疼痛病史，查体时盲肠麦克法兰点有明显压痛，但这并不表明急性阑尾炎。
老马一开始不太相信，于是又动员病人又做了一次CT扫描，以便看得更清楚。B超有时会受到很多因素的影响，出现题也就不足为奇了。CT更加稳定。
老马先生之所以动员病人，又做了一次CT，是因为B超检查没有发现阑尾炎，还看到了胆囊炎、胆囊结石。
这让老马更加困惑了。
典型的胆囊结石或者急性胆囊炎会导致右上腹疼痛，但仔细一看，是右上腹，而不是右下腹。胆囊在右上腹，盲肠在右下腹，一般都是这样。如果右下腹疼痛的患者告诉你他或她患有胆囊炎，你可能一时半会不相信。
另外，在体检中，患者肝胆区无明显叩击痛，如果确实存在胆囊炎症，推测用拳头击打患者右上腹部会对胆囊造成休克，从而导致胆囊损伤。可能会加重疼痛。
老马怀疑胆囊炎的另一个原因是，她刚刚给自己做了墨菲氏征测试，结果呈阴性。所谓的墨菲征就是让病人躺下，让医生用拇指按压病人的胆囊部位，然后让病人深呼吸。事实上，当胆囊发炎时，压痛就会变得最严重的。如果深呼吸，很可能会变得更糟，当你生气时，胆囊距离腹壁更近，所以如果用力按压这个位置，疼痛会更严重。
但病人没有。
所以它看起来并不像急性胆囊炎。
但我们不能都怀疑B超不可靠，老马想。于是老马让病人躺在检查床上，然后又检查了病人的腹部。虽然此时患者仍然腹痛，但他还是乖乖躺下配合老马的体检。我刚刚去做检查，发现自己大汗淋漓，通常是由于疼痛和运动所致。
老马医生重新给病人做了墨菲氏征检测，这次发现呈阳性！
当老马用左手大拇指用力，叫病人深吸一口气时，病人突然被卡住了，痛得不敢喘气，尖叫道“疼。”
什么，刚才肯定是阴性，现在我再试一下，墨菲征又是阳性了。老马满脸都是汗。B超检查好像还挺准的。此外，如果患者患有胆囊结石，则患急性胆囊炎的机会非常高。
老马修改了诊断，病人肯定是急性胆囊炎。不过，老马自己也很好奇，为什么自己会出现类似阑尾炎的转移性右下腹疼痛。老马最关心的情况是，如果胆囊发生穿孔，胆汁流入腹腔，沿着腹腔右侧流入右下腹，局部胆汁流动也可能会引起右侧疼痛。下象限。刺激腹膜。
想到这里我就起鸡皮疙瘩。要知道，胆囊穿孔是一种严重的外科急腹症，无法通过药物缓解，只需打开腹部，切出穿孔的胆囊，同时冲洗腹腔即可缓解疼痛。如果延误，患者随时可能会出现感染性休克并死亡。
像这样的悲剧以前从未发生过。老马越想越害怕。
立即寻找外科医生。
在提出咨询之前，老马先生请桂培医生建议患者进行腹部CT检查，并告知患者需要进行CT检查。同时，为了缓解患者的腹痛，给患者服用了几种缓解胃部肌肉痉挛的药物。当听说病人可以打针时，我的眉毛放松了很多。我同意进行CT检查。
这次CT检查显示，肯定是胆囊炎。
但未发现胆囊穿孔。
老马自己也知道，胆囊穿孔在CT扫描上是不容易看到的。如果胆囊只有一个小洞，CT每隔几毫米扫描一层，CT上看不到胆囊穿孔是正常的，因为这个洞很可能没有被扫描到。
外科医生过来看了病人、摸了腹部、看了CT扫描，一致认为是急性胆囊炎。
急诊医生常区分胆囊炎和阑尾炎，极其简单。有时，诊断是闭着眼睛做出的。然而临床并不总是那么简单，和之前的病人一样，已有10多年经验的老马仍然做出了错误的诊断，幸好辅助检查及时做了。
所谓急性胆囊炎，通常是由于结石堵塞胆囊管，内部细菌感染引起的。当胆囊发炎时，它会肿胀、变红、增大，这可以在CT扫描中看到。如果胆囊炎早期得到治疗，大多数胆囊组织可以恢复到原来的结构。但如果胆囊炎病情加重，病变侵犯整个胆囊壁，甚至引起坏疽、穿孔，那就麻烦了。
病人听说自己得了胆囊炎后很困惑。我这么小就得了胆囊炎？而且我的作息也很规律。他觉得很不公平。
外科医生没有回他的题，而是直接他是否愿意做手术。
我不能做手术吗？仍然害怕手术的病人道。
胆囊迟早必须通过手术切除，如果不保留它的话将是灾难性的。外科医生说。但我们不会马上做手术，今晚我们会做保守治疗，给他抗生素，让他恢复活力。一旦病情稳定并且胆囊炎症改善，就会进行手术。
其实确实如此，急性胆囊炎急性期不适合手术。急性期，胆囊局部粘连严重，患者整体情况不太好，手术难度更大，风险更大。因此，外科医生通常会建议住院治疗一段时间，然后进行胆囊切除手术，直到病情好转、疼痛减轻、炎症减轻。
这个战术有点类似于“避锋、攻击疲劳”。如果急性胆囊炎比较严重，大多数人可以通过保守治疗控制病情进展，不需要立即手术。等到病情得到控制后再进行择期手术。
患者基本上听懂了医生的解释。由于今晚没有手术，我同意入院。
但主治医生话锋一转，表示如果保守治疗期间病情加重，可能意味着胆囊穿孔或者其他题，可能需要紧急手术。或者，如果保守治疗无效，则可能需要手术。总之，等于是说，如果放任这个胆囊如此，那就是一场灾难。
外科医生解释得很清楚。
然后留在医院。患者的腹痛仍然没有改善，甚至有加重的趋势。我同意住院。
入住病房后，患者腹痛加剧，捂着肚子惨叫。
外科医生注意到患者腹部发紧，表明患有急性腹膜炎。
语境非常重要。
我认为我们不能真正排除胆囊有脓、坏疽、穿孔或其他可能性的情况。无论如何，这种情况不能再拖下去了。你必须打开胃才能看得清楚。如果胆囊真的穿孔了。切出胆囊并冲洗腹腔。外科医生说。
你家人在哪里？外科医生道。
患者称，他在城里没有家人。
这是一个悲伤的案。一个人来广州打工并不容易。
外科医生通知了医院的一般值班人员，告诉他们病房里有一名患者需要在没有家属的情况下进行手术。
负责人闻讯后向医护人员汇报了此事。按照科室的指示，患者先缴纳部分费用，科室先签字，家属后签字。你需要找到你的家人。
病人在被转移到手术室之前，给弟弟打电话出城。
病人的情况比刚到医院时还要严重，刻不容缓，需要手术。
这是一种微创腹腔镜手术。在术前的谈话中，大家一致认为，如果手术变得更加复杂，我们可能会中途转为开放手术。
一进入腹腔，就看到腹腔内积聚了数百毫升的血液和水，就像洗猪肉的水一样。这绝对是不正常的，正常的腹水应该不会很多，而且颜色是淡的。
外科医生检查了胆囊，天哪。
胆囊可见
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