本文引用：黄虹玉, 雷甜甜, 马洪升, 胡仁伟, 杨锦林. 以重大 足部溃疡为体现的坏疽性脓皮病伴克罗恩病一例报道并文献温习. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1906-1909 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.019
HUANGHongyu, LEITiantian, MAHongsheng, HURenwei, YANGJinlin. Pyoderma Gangrenosum with Crohn's Disease Presenting as a Giant Foot Ulcer: a Case Report and Literature Review. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1906-1909 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.02.019
现在 全球规模内的足部溃疡问题日益严重，已成为重大的医疗保健肩负[1]。足部溃疡的病因众多，坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）为其少见的病因之一。PG是一种少见的溃疡性皮肤病，以皮肤内中性粒细胞为主的炎症细胞浸润为特征性体现，发病率约为5.8/10万，常见于女性及50岁以上的人群[2,3]。约一半以上的PG患者伴有全身性疾病，其中以炎症性肠病、枢纽炎、血液系统恶性肿瘤最常见[2，4]。现在 尚未完全明确PG的发病机制。PG起病初期体现为炎性丘疹或脓疱，后迅速希望 为疼痛性溃疡，并逐渐扩大，溃疡边缘呈潜行性，溃疡基底覆有脓液[5]。PG为扫除 性诊断，需与其他熏染性或溃疡型皮肤病相判别 。本文报道了1例体现为重大 足部溃疡的PG伴克罗恩病的诊治历程，并举行 文献温习，以期提高临床对该病的熟悉 ，镌汰 误诊、误治。
1 病例简介患者，女，48岁，因"重复腹泻、便血10年余，左足内踝肿痛20 d"于2020-02-15由当地医院转至四川大学华西医院消化内科。患者因重复腹泻、便血10年余，于2019-10-10在四川大学华西医院消化内科诊断为"克罗恩病（A3 L2并L4 B1），克罗恩病疾病运动指数（CDAI）评分161分"，出院后口服泼尼松（35 mg/d，每周减5 mg，减至25 mg/d后，每周减2.5 mg直至减完）、硫唑嘌呤（100 mg/d）。患者因腹痛、腹泻症状显着 好转，于2019年12月自行停药。2020-01-27患者左足内踝无显着 诱因泛起疼痛性红色丘疹（图1A），伴有腹泻，解黄色糊状大便，时有血便，10余次/d，至当地医院就诊，血通例显示白细胞计数16×109/L，中性粒细胞百分数77%，C反映卵白70 mg/L，红细胞沉降率81 mm/1 h，左足踝枢纽X线检查未见异常，左足踝浅表组织彩超及下肢血管彩超未见异常。思量 患者为"踝枢纽脓肿伴组织坏死，克罗恩病"，予抗熏染治疗，并行左足内踝切开引流术（图1B）。术后数天，伤口迅速扩大并形成重大 溃疡，疼痛强烈 。转至四川大学华西医院以求进一步诊治，急诊科以"消化道出血，左足软组织熏染，克罗恩病"收入消化内科。
Figure 1
Figure 1 The ulcer of the patient's left foot gradually formed
患者诉20余年来重复口腔溃疡，但否认会阴部溃疡病病史。既往因"肛周疼痛、流脓"于当地医院诊断为"肛瘘"并行肛瘘手术，术后症状好转未再复发。患者否认糖尿病及结核病史。
体格检查：体温36.8 ℃，脉搏87次/min，呼吸22次/min，血压101/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率87次/min，身高160 cm，体质量50 kg，体质指数19.53 kg/m2，痛苦面容。左足内踝可见一重大 皮肤溃疡（图1C），巨细12 cm ×12 cm，溃疡边缘呈潜行性，周围皮肤发红、肿胀，溃疡中央可见红色肌肉组织，上覆少量脓性渗透 物，溃疡边缘压痛显着 并伴有大量白色脓性渗透 物，其余全身皮肤未见破溃、结节及红色斑丘疹等异常。肛周未见脓性渗透 物。全腹柔软，无显着 压痛、反跳痛，未触及包块及肝脾肿大。心、肺部及神经系统查体未见显着 异常。
实验室检查：血通例提醒 中度血虚 （血红卵白8.1 g/dl），血象正常；便隐血阳性；红细胞沉降率81 mm/1 h；C反映卵白152 mg/L，降钙素原0.28 ng/L；白卵白27.6 g/L；甲胎卵白、癌胚抗原、CA-199、CA-125未见显着 异常；糖化血红卵白5.8%，静脉血糖及指尖血糖均在参考规模；免疫相关指标：抗中性粒细胞胞质抗体弱阳性，类风湿因子、抗链球菌溶血素O抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可溶性抗原抗体谱阴性，免疫球卵白未见异常。熏染相关：EB-DNA、巨细胞病毒（CMV）-DNA及TORCH-IgM阴性，大便未查见艰难梭菌，一连 3次足部溃疡渗透 物涂片均未查见细菌、真菌、分枝杆菌，渗透 物作育 均为阴性。结肠镜检查显示结肠黏膜充血、水肿、发红，肠腔呈铅管样，可见数处纵行溃疡（图2）；病理提醒 ：黏膜轻度慢性炎症，腺体数目 镌汰 ，部门腺体分支，灶区糜烂。2020-02-17完善溃疡边缘皮肤活检，病理提醒 表皮轻度角化太过，基底层松解，真皮内及皮下脂肪部门区坏死，大量中性粒细胞浸润，灶区呈化脓性炎症改变（图3）。
Figure 2
Figure 2 Patient colonoscopy result
Figure 3
Figure 3 Histopathology of the skin around the ulcer on the medial malleolus of this patient's left foot
诊断及治疗：团结 患者临床体现、克罗恩病史及辅助检查，扫除 了皮肤熏染、骨髓炎、血管炎、静脉疾病、血管闭塞性疾病、糖尿病足、肿瘤等，诊断为"左足内踝坏疽性脓皮病，克罗恩病重型、运动期"，予静脉滴注甲泼尼龙（60 mg/d）×6 d治疗，患者左足溃疡渗透 物显着 较少，肿胀显着 消退，疼痛显着 缓解，大便完全转黄，3~5次/d。患者病情显着 改善后，逐渐减量糖皮质激素，予泼尼松片（40 mg/d）口服治疗，并在减量历程中团结 沙利度胺（75 mg/d）辅助治疗。治疗约2周后，患者溃疡显着 缩小，溃疡边缘瘢痕逐渐形成，大便约2次/d，患者带药（泼尼松35 mg/d，服用1周后最先 逐渐减量，每周减5 mg，减至25 mg/d后每周减2.5 mg，直至减完）出院后继续服用，出院后2周加用硫唑嘌呤（50 mg/d、100 mg/d，交替使用）。纪律随访3个月后，患者足部溃疡完全愈合，形成"皱纸样"瘢痕（图4），大便1~2次/d。
Figure 4
Figure 4 The ulcer of the patient's left foot healed completely
2 讨论足部溃疡的病因多种多样，最常见的病因是静脉功效不全、动脉功效不全和神经病变，约占90%[6,7]；少见病因包罗物理损伤、熏染、PG等。差异病因所致足部溃疡的治疗方案差异，因此足部溃疡的判别 诊断至关主要 。
PG临床体现多样，凭证 形态学分类可分为溃疡型、大疱型、脓疱型及增殖型4种亚型，其中以溃疡型为最常见，多见于双下肢，多数患者有1~3处病灶，病灶通常占全身外貌积的5%以下[8,9]。PG的病程转变 很大，可从相对惰性到暴发性[10]。经典溃疡型PG分溃疡和愈合两个阶段。溃疡阶段体现为疼痛性炎性丘疹、脓疱或水疱迅速向周围 希望 ，中央 坏死形成溃疡，溃疡边缘为潜行性，周围呈紫红色，溃疡基底呈化脓性；严重的疼痛通常陪同着病变的生长，尤其是在快速希望 时。愈合阶段，溃疡通常形成奇异 的"皱纸样"或筛状瘢痕[7,8，11]。
病态反映性指意外或医源性创伤处皮肤发生PG或原有PG恶化，但并非所有PG患者会泛起病态反映性。BINUS等[12]举行 的一项回首性研究批注 ，约31%的PG患者在病程中泛起了病态反映。该研究以为 病态反映与全身系统性疾病相关性低，且通常在术后1周发病。一项纳入166例患者的回首性病例剖析 显示，开放性手术、Mohs手术及手术时PG病变活跃是病态反映发生增添 的相关风险因素[13]。本文所报道的患者以左足内踝皮肤疼痛性丘疹起病，在当地医院误诊为局部皮肤熏染并行开放性手术治疗后，病变迅速希望 为重大 溃疡，可见开放性手术是本例患者PG恶化的主要 缘故原由 。
据统计，50%以上的PG患者陪同或潜在全身系统疾病。一项纳入356例PG患者的多中央 回首研究显示，146例（41.0%）患有炎症性肠病，73例（20.5%）患有炎性枢纽炎，23例（6.5%）患有实体恶性肿瘤，21例（5.9%）患有血液系统恶性肿瘤；进一步年岁 分层剖析 发现，炎症性肠病是唯一在65岁以下患者中更为常见的内科合并症（47.7%和26.6%，P0.001）[14]，而许多内科合并症在65岁及以上人群中更为常见，如类风湿枢纽炎、实体恶性肿瘤等。尚有 研究批注 ，0.6%~2.1%的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者可发生PG，较克罗恩病更为常见[15]。应注重 ，PG可于诊断相关疾病之前或之后发生，与相关疾病的临床病程可平行或不平行[16]。本例患者克罗恩病诊断明确，其PG发病时有腹泻、血便，实验室检查及结肠镜检查批注 克罗恩病运动期，提醒 该患者PG发生与克罗恩病平行。
由于PG的临床体现、实验室检查及病理组织学均不具有特异性，故其仍为扫除 性诊断。PARACELSUS是一种新的诊断工具，其使用评分系统通过将PG与静脉溃疡区分，以诊断PG[17]。现在 临床首选的诊断PG的工具为Delphi国际专家共识制订 的溃疡型PG新诊断尺度，包罗主要尺度：溃疡边缘活检显示中性粒细胞浸润；次要尺度：（1）扫除 熏染，（2）病态反映性，（3）炎症性肠病或炎性枢纽炎的小我私人 史，（4）迅速形成溃疡的丘疹、脓疱或水疱的病史，（5）溃疡部位存在周围发红、潜行性边缘和压痛，（6）多发性溃疡（至少有1个发生在小腿前侧），（7）愈合的溃疡部位形成筛状或"皱纸样"瘢痕，（8）最先 使用免疫抑制药物的1个月内溃疡变小。诊断PG需要至少知足 主要尺度和4个次要尺度。本例患者在充实扫除 皮肤熏染、骨髓炎、血管炎、静脉疾病、血管闭塞性疾病、糖尿病足、肿瘤等疾病后，团结 Delphi诊断尺度，确诊患者为PG伴克罗恩病[18]。
PG治疗主要包罗局部治疗、全身性治疗以及局部伤口的处置赏罚 。全身性皮质类固醇和免疫抑制疗法是主要的治疗要领，前者被以为 是希望 迅速、病变严重PG的一线治疗方案[15，19]。通常用0.5~1.5 mg·kg-1·d-1的口服泼尼松或其等效药物作为初始治疗，大多数PG患者在最先 治疗后迅速好转，但溃疡的完全愈合需要数月甚至1年的时间[7，20,21]。由于恒久全身用糖皮质激素治疗存在严重不良反映，故病情改善后则应最先 将糖皮质激素减量。但糖皮质激素减量过快可能会促使病情恶化，故在减量时代 及之后，通常加用糖皮质激素助减剂资助和维持改善。沙利度胺可治疗许多炎症性皮肤病和免疫调治性疾病，且在美国重新引入以治疗免疫调治疾病，如PG。既往研究批注 ，沙利度胺可乐成治疗PG患者，详细 机制未十明确 确，可能与其可调治细胞因子合成并改变细胞外貌黏附分子的表达，降低多形核细胞的趋化性和单核细胞吞噬作用，以及选择性地镌汰 肿瘤坏死因子α（TNF-α）的发生相关[22,23]。本例患者在团结 使用糖皮质激素及沙利度胺后病情迅速缓解，并在3个月后溃疡完全愈合。
综上所述，在面临 足部溃疡时，临床医生应凭证 患者的既往病史、临床体现、辅助检查举行 综合判断，并仔细判别 诊断，以免误诊、误治为患者带来身心痛苦及经济肩负。
本文无利益冲突。
参考文献略
以重大 足部溃疡为体现的坏疽性脓皮病伴克罗恩病一例报道并文献温习