文章
DOI:103760/cmajcn112147-20200508-00570
作者单位中华医学会结核病学分会
概括
为进一步规范韩国非结核分枝杆菌病的诊治，提高韩国医务人员对NTM病的认识、诊治水平，中华医学会结核病学组组织相关领域专家。并结合我国实际情况，制定了《非结核分枝杆菌病诊疗指南》。本指南由美国胸科学会等制定。英国胸科学会出版了2020年《NTM疾病治疗指南》和2017年《NTM肺部疾病指南》，以及《NTM管理指南》和近期研究广泛收集国内专家学者对流行病学和基础知识的意见和建议，撰写结果、诊断和治疗经验。NTM疾病的临床和预防。该指南涵盖了NTM病的分类、流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防等10个方面，可供国内学者参考。
非结核分枝杆菌是除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类抗酸细菌的总称，曾被称为非典型分枝杆菌、非典型分枝杆菌和未分类分枝杆菌。目前已发现NTM菌种190余种、14个亚种，包括野生分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核菌、假结核菌等，其中大部分为寄生菌，只有少数对人类致病，属机会原体[1,2,3,4]。NTM疾病是指人体感染NTM并引起相关组织器官病变[1,2,3,4]。近年来，NTM疾病迅速增加，已成为威胁人类健康的重要公共卫生题之一[5,6,7]。为了应对日益增多的NTM疾病，加深医务人员对NTM疾病的认识和理解，迫切需要制定反映国内外NTM疾病最新进展的临床诊疗指南。内容丰富且实用。本指南以韩国2000年《NTM疾病诊治指南》、2012年《NTM疾病诊治专家共识》[1]和美国胸科学会2020年《NTM疾病治疗指南》为基础编写。该指南以[3]和英国胸科学会2017年《NTM肺部疾病管理指南》[4]为基础，招募国内流行病学、基础、临床和预防专家，根据学者的意见和建议编写而成。为了提高对NTM病的认识，该指南涵盖了NTM病的分类、流行病学、病因、病理变化、临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等10个方面，提高了NTM病的认识水平。NTM疾病。目的是诊断和预防，以减少对人类生命和健康的风险。
1.NTM的分类
Berger的《系统细菌学手册》根据生长速度将NTM分为快速生长型和低速生长型两类，目前上普遍采用这种分类方法[3,4]。
鲁尼恩分类法根据生长温度、生长速率、菌落形态以及体外色素产生和光响应之间的关系将这些类型的细菌分为四组。前三组实际上是生长缓慢的分枝杆菌，第三组实际上是生长缓慢的分枝杆菌，第四组是快速生长的分枝杆菌，目前中国将两种分类方法结合起来[1,2]。
1第一类光致变色菌在固体培养中，菌落不光照时呈淡，光照时呈或橙色。该组以堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和猿分枝杆菌为主。
第2II组深色显色细菌菌落在无光的情况下呈或红色。该类群以瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌和苏丹分枝杆菌为主。
3第三组无色细菌菌落，无论是否光照，都不产生色素，可能呈灰白色或浅。该组包括鸟分枝杆菌复合体、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、类外分枝杆菌、马莫里亚分枝杆菌、圆状分枝杆菌和怀斯特分枝杆菌。包括coos。
第4组IV快速生长的分枝杆菌3至5天内出现可见菌落，大多数在1周内生长旺盛。该组包括脓肿分枝杆菌复合体、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、玛格丽塔分枝杆菌、异分枝杆菌、耻垢分枝杆菌和母牛分枝杆菌。
随着分子生物学的发展，新的菌株不断发现，密切相关的菌株被鉴定，使得NTM菌株的分类更加复杂和完整。MABC已被确定由三个亚种组成脓肿分枝杆菌脓肿亚种、脓肿分枝杆菌马赛亚种、脓肿分枝杆菌牛肝菌亚种（也称为脓肿分枝杆菌和马赛分枝杆菌）和牛肝菌分枝杆菌[8,9]。MAC是发现新种或亚种最多的分枝杆菌，包括哥伦比亚和奥地利的鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、嵌合分枝杆菌、马萨分枝杆菌、旁细胞分枝杆菌、埃尔胡斯分枝杆菌、旺迪分枝杆菌、罗讷河口分枝杆菌和蒂莫纳分枝杆菌。鸟分枝杆菌分为四个亚种鸟分枝杆菌鸟亚种、鸟分枝杆菌副结核亚种、鸟分枝杆菌森林亚种和鸟分枝杆菌Hominissuis亚种，同时还发现了两个新的胞外分枝杆菌亚种胞内分枝杆菌pranii亚种和胞内分枝杆菌indicus亚种。普拉尼[9,10]。随着基因分型技术的不断改进，新的NTM菌株和亚种将不断被发现。
2.流行病学
NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，人类和部分动物均可感染。
人气
NTM疾病的流行病学研究困难，大多数国家不强制报告NTM疾病，NTM感染和疫情难以识别，因此很难获得按国家或地区划分的准确信息和数据。各种研究报告显示，感染的发生率和患病率差异很大[1,2]。然而，现有数据显示，在一些国家和地区，NTM疾病的发病率和患病率不断上升，甚至超过了结核病[5,7,11,12]。根据美国最近的一项研究，美国NTM肺病的发病率从2008年的313/100,000增加到2015年的473/100,000，患病率也从2008年的678/100,000增加到2015年的1,170。[11]。韩国NTM病患病率从2007年的67/100,000上升至2016年的396/100,000，发病率也从2008年的60/100,000上升至2016年的19/100,000[13]。日本的一项研究发现，NTM病的发病率从2001年的46/100,000上升到2009年的101/100,000。朝鲜NTM病患病率从2009年的94/100,000上升至2016年的361/100,000，而结核病患病率从2009年的1,065/100,000下降至2016年的744/100,000[14]。韩国尚无大规模的NTM病流行病学调查数据，但根据韩国以往的结核病流行病学调查数据，NTM分离率从1979年的43例上升到2000年的111例和2010年的229例。NTM病在我国呈显着增加趋势[15]。我国各省份NTM的隔离率存在差异，以潮热地区和沿海地区较多见[1,2]。云南省NTM隔离率较低，2009年至2015年为127至200例[16]。2009年和2013年北京NTM隔离率分别为38例和46例[17]。2013年至2017年，深圳NTM隔离率略有上升（381~450例），但逐年差异无统计学意义[18]。2012年至2017年，湖南省NTM隔离率达102人[19]。研究表明，杭州市NTM隔离率从2009年的119例上升到2014年的258例[20]。NTM疾病增加的原因尚不清楚，但可能与实验室培养技术和方法的改进、临床医生对NTM疾病认识的提高、人口老龄化、免疫抑制个体的增加以及长期使用药物。抗菌药物、免疫抑制剂、环境暴露等与人际传播的增加和存在有一定关系[1,2,3,4,11,12,13,21,22]。
NTM的发病率与年龄密切相关，发病率随年龄增加而增加，且性别分布存在差异[7,11,12,17]。在欧洲，男性和女性的发病率通常较高。特别是在北美地区，年轻人、女性和老年人的发病率较高，尤其是体重指数低、身材高瘦的绝经后女性[11,23]。美国的一项研究显示，美国女性NTM肺病的发病率从2008年的416/100,000上升到2015年的669/100,000，患病率也从2008年的96/100,000上升到2015年的168/100,000。它发生了。65岁及以上人群NTM肺病发病率从2008年的127/10万上升至2015年的184/10万，患病率也从2008年的3,027/10万上升至2015年的4748/10万。这个数字比其他年龄段的人要高得多[11]。据中国文献报道，NTM病男性多于女性，40%的患者年龄在60岁以上[17]，支气管扩张NTM病患者的男女比例为119。大多数是中老年妇女[24]。不同种族之间的分布也存在差异。在美国，90%的NTM病例是白人。亚洲人和太平洋岛民患NTM疾病的风险是白人的两倍，而黑人的风险只有白人的50%[25]。
风险因素
NTM疾病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。
1宿主因素研究表明，有基础肺部疾病的人患肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺病、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、1-抗胰蛋白酶缺乏、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形的风险较高。NTM已被证明容易患肺部疾病。胸部肿和肺移植等[5,26,27,28]，部分患者无明显基础疾病，但其细支气管纤毛运动功能受损，也易患NTM病[29]。胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏和营养不良都是NTM疾病的危险因素[6,30]。免疫功能低下的人也容易患NTM疾病，包括HIV感染、病、携带抗干扰素-自身抗体的自身免疫性疾病、遗传性巨噬细胞和树突状细胞缺陷以及肿患者[26,31,32,33]。
2药物因素部分包括免疫抑制剂（如吸入性糖皮质激素、肿坏死因子抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿化疗药物等）、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等。药物使患者容易出现NTM疾病[34,35]。
3环境因素土壤、室内游泳池、热水浴缸、沿海湿地排水系统、室内加湿器和淋浴的气溶胶，以及农村地区、花园和盆栽土壤的灰尘中都可能含有非结核分枝杆菌[36,37]。研究表明，一些NTM，如MAC、类杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌，对消剂和重金属具有特异性抵抗力，可以在自来水系统中生存[1,2,3,4]。由于NTM的外膜富含脂质且高度疏水，我们相信它可以形成气溶胶、粘附在表面上并形成生物膜，可以持久存在于饮用水系统中，并且对消剂和抗生素具有抵抗力[1,2,3,4]。文献报道，从暖气和水管中可分离到嗜热菌类，包括类外分枝杆菌、耐热分枝杆菌、MAC、耻垢分枝杆菌、猿分枝杆菌和迟缓分枝杆菌。这些NTM菌株非常有害并且耐热性很强。在45~55的热水环境中可长期存在[3,38]。一些NTM菌种，如堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和粘蛋白分枝杆菌，对热敏感但耐冷，可以长期存在。