中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 . 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）［J］. 中国癌症杂志, 2021, 31 (10): 954-1040.
浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
7.1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科手艺
7.1.1 开展保乳治疗的须要条件
⑴ 开展保乳治疗的医疗单元应该具备相关的手艺 和装备 条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的亲近 相助（上述各科也可以漫衍在差异的医疗单元），并有健全的随访机制。
⑵ 患者在充实相识 全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。
⑶ 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充实思量 患者的经济条件、栖身 地的就医条件及全身康健状态 等）。
7.1.2 保乳治疗的顺应 证
主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
7.1.2.1 临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌
肿瘤巨细属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持优异 的乳房形状 的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（统一 个象限的多个病灶），也可实验举行 保乳手术。
7.1.2.2 临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）
经术前治疗降期后到达保乳手术尺度时也可以稳重 思量 。
7.1.3 保乳治疗的绝对禁忌证
⑴ 妊娠时代 放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在临盆后举行 。
⑵ 病变普遍 ，且难以到达切缘阴性或理想保乳外型。
⑶ 弥漫漫衍的恶性特征钙化灶。
⑷ 肿瘤经局部普遍 切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
⑸ 患者拒绝行保留乳房手术。
⑹ 炎性乳腺癌。
7.1.4 含以下因素时应审慎 思量 行保乳手术
⑴ 运动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。
⑵ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野规模。
⑶ 肿瘤直径5 cm等肿瘤与乳房体积比值较大者，易泛起知足 外型与充实切缘之间的矛盾。
⑷ 多中央 病灶（多中央 病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全纷歧样的2个乳腺病灶）。
⑸ 侵占 乳头（如乳头Paget病）。
⑹ 切缘靠近 ，墨染切缘与肿瘤的距离2 mm时（浸润性癌，除外外貌、基底等不行能再次增补切除者）。对“切缘靠近 ”的详细 尺度现在 仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤2 mm可能影响保乳患者的局控。
⑺ 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增添 的患者。
7.1.5 保乳治疗前的谈话
⑴ 经大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生涯 率及远处转移的发生率相似。
⑵ 保乳治疗包罗保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包罗肿瘤的局部普遍 切除及ALND或SLNB。
⑶ 术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增添 相关治疗的用度和时间。
⑷ 同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%，差异亚型和年岁 的患者有差异的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦泛起患侧乳房复发仍可接受调停性全乳切除术±乳房重修 ，并仍可获得较好的疗效。
⑸ 保留乳房治疗可能会影响原乳房的形状 ，影响水平因肿块的巨细和位置而异；肿瘤整复手艺 可能改善保乳手术后的乳房形状 和对称性。
⑹ 虽然术前已选择保乳手术，但医师手术时有可能凭证 详细 情形 更改为全乳切除术（如术中或术后病理学检查陈诉切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到预期美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时），应见告患者马上或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡包埋组织切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。
⑺ 有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。
7.1.6 保乳手术
7.1.6.1 术前准备
⑴ 乳房的影像学评估，包罗双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中央 ，可思量 行乳房增强MRI检查）。
⑵ 签署知情赞成 书。
⑶ 推荐在术前行病灶的穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的规模。空芯针活检前应与活检医师亲近 协商相同，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存幸运 ，不能准确 、严肃地思量 保乳和SLNB的优弱点 ，容易在术后体现出对手术方式和复发风险的不信托 。另外，术前行病灶的穿刺活检可以阻止 外上象限肿块切除活检对腋窝SLNB的影响。
⑷ 体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，须要时应在活检部位放置定位标志。
⑸ 麻醉方式宜接纳全麻。
⑹ 新辅助治疗后保乳患者，新辅助治疗前可通过影像指导 （常用超声）在病灶中央 或病灶边缘处放置钛夹，有助于寻找手术区域、病理标本的取材；新辅助治疗后残留病灶较小临床无法触实时推荐通过影像指导 下导丝定位或染料标识后行手术切除。
⑺ 其余术前准备同乳腺肿瘤通例手术。现在 对保乳手术前乳腺MRI的价值仍存在一定争议，现有研究效果 批注 其并不能够降低局部复发风险，对远期生涯 率无影响，未能降低再手术率，且同时增添 了全乳切除率。推荐术前，尤其针对腺体致密型患者行MRI检查。MRI的优势包罗：①更周全 地掌握乳房的剖解 特征，如腺体脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁结构、腋窝等信息；②更为准确地评估病灶的位置、形态、累及规模、与周围结构的关系，评估乳头乳晕区域是否受累等情形 ；③ 对多灶多中央 病变有更高的敏感性；④ 能检出临床触诊阴性以及对侧乳房的可 疑病灶，并能够指导 穿刺活检；⑤ 评估内乳淋投合情形 。
7.1.6.2 手术历程
⑴ 一样平常 建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，也可接纳一个切口。切口可凭证 肿瘤部位、乳房巨细和下垂度及肿瘤整复手艺 的需要来选择。推荐选择切合皮肤自然纹理（langers线）的肿物外貌切口。肿瘤位于上象限时，可通过接纳弧形切口切除肿瘤，并获得较为理想的术后形状 。肿瘤位于下象限时，可使用放射状切口切除肿瘤。在少数情形 下，保乳手术的切口设计还需兼顾腋窝区域淋投合的处置赏罚 。当肿瘤位于外上象限或乳房近腋窝处时，可思量 接纳弧形切口以便在切除肿瘤的同时，对腋窝淋投合举行 活检或清扫。现在 肿瘤整形手艺 生长迅速，切口的选择也愈发多样化，例如双环切口、蝙蝠翼切口、J形切口等个体化设计切口。就术后局部复发率而言，肿瘤整形手艺 与传统保乳手术相当。肿瘤外貌皮肤可不切除或仅切除小片。若是 肿瘤侵占 Cooper韧带，需思量 切除凹陷皮肤。
⑵ 乳房原发灶切除规模应包罗肿瘤、肿瘤周围一定规模的乳腺组织，并凭证 肿瘤位置和乳腺厚度决议 是否切除部门皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应只管 包罗在切除规模内。肿瘤与乳房体积比值较大、需要切除组织量较大时，特殊部位的乳腺肿瘤，乳房过大和（或）中-重度下垂时，可团结 接纳肿瘤整复手艺 ，以改善术后乳房外观。乳腺肿瘤整形手术（oncoplastic surgery，OPS）是将肿瘤外科手艺 和整形外科手艺 整合，在切除肿瘤并确保切缘阴性的情形 下，修复乳房形状 的外科手艺 。Clough通过预估切除腺体体积将保乳整形手术分为两种类型。Ⅰ型切除体积20%，通过简朴的手术方式—通常是游离腺体，能够修复乳房外观。Ⅱ型切除体积20%~50%，需要较重大 的手艺 恢复外观，差异象限的手术接纳差异的手艺 。保乳整形手术的要领分为容积移位和容积替换 两大类。容积移位手艺 是在部门乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位来填充肿瘤切除后的残腔，从而到达塑形和美容的效果。容积替换 手艺 是应用腺体以外的自体组织来填充残腔以到达美容的目的。新辅助治疗后保乳的患者，可凭证 新辅助治疗后肿块的规模予以切除，并推荐由履历 富厚的多学科协作团队实验 ，推荐在术前举行 准确 的影像学评估。中-重度下垂、体积较大的乳房是保乳整形手术的顺应 证，可以凭证 患者需求同期或分期行健侧乳房对称性塑形手术。
⑶ 对乳房原发灶手术切除的标本举行 上、下、内、外、外貌及基底等偏向的标志。包罗钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶与各切缘的位置关系。
⑷ 对标本各切缘举行 评估（如切缘染色或术中快速冷冻切片及印片细胞学检查），术后需要石蜡包埋组织切片的病理学检查以明确诊断。
⑸ 乳房手术残腔止血、洗濯 ，推荐放置惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射时的定位标志（术前见告患者），以便于术后影像随访。建议在各切缘放置钛夹，尽可能在上、下、内、外、基底各放置1枚，上、下、内、外切缘的钛夹应放置在腺体基底与外貌之间距离的1/2处。逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑹ 腋窝淋投合处置赏罚 ：腋窝淋投合临床阴性者行SLNB，凭证 活检效果 决议 是否举行 ALND；腋窝淋投合临床阳性者直接行ALND。
⑺ 若术中或术后病理学检查陈诉切缘阳性，可行全乳切除，或实验扩大局部切除规模以到达切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严酷 限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时，建议改为全乳切除。
7.1.6.3 术后病理学检查
⑴ 病灶切缘的概略检查和镜下切缘距离丈量，推荐同时陈诉最近切缘的偏向、距离和肿瘤的类型。
⑵ 其他同通例病理学检查。
⑶ 术后病理学检查陈诉提醒 切缘上存在多形性小叶原位癌、DCIS时，建议行进一步普遍 切除手术，以保证切缘阴性。暂不建议通过局部放疗予以替换 。
7.1.6.4 随访和局部复发
保乳术后复发的时间及模式与全乳切除术后存在差异，保乳手术后可能会泛起局部、区域复发及远处转移，其中术后的局部复发，包罗在同侧被保留的乳房内再次泛起病灶和（或）区域复发［肿瘤累及同侧区域淋投合，通常见于同侧腋窝或锁骨上淋投合，少数位于锁骨下和（或）内乳淋投合］。因此术后复发监测和随访战略应该凭证 患者的手术类型综合考量来确定。在保乳术后复发的岑岭期内举行 更频仍 的监测随访可能有助于早期发现术后复发。除通例超声检查随访外，保乳患者术后推荐每年1次行钼靶X线（须要时MRI）影像学随访。
术后局部复发率，每年0.6％~1.5％。近年来，保乳治疗的5年局部区域复发率泛起出下降的趋势。在保乳手术和现代全身治疗以及放疗后，总的5年局部复发率为4.2%。未经新辅助治疗的保乳手术局部复发危险因素包罗年岁 、分子分型、淋投合状态 、切缘状态以及系统性治疗的规范性等。
乳腺癌保乳手术后的局部复发（local recurrence，LR）包罗乳房内复发、皮肤及胸壁的复发，复发的方式有两种：一种是癌前病变或亚临床病灶的癌细胞未被手术或放疗扫除 所导致的真性复发（ture recurrence，TR）；另一种是泛起了组织学类型或肿瘤部位差异于第一原发癌的新病灶（new primary，NP），即第二原发癌。这两种复发方式对预后的影响是差异的，发生真性复发会缩短患者的生涯 时间，真性复发距第一次手术时间越近、预后越差。要凭证 复发方式及复发间期接纳差异的治疗方式，除局部手术外，还需团结 病理学分型给予全身系统性治疗。同侧乳房复发后可接纳以下手术处置赏罚 方式：调停性全乳房切除团结 或不团结 放疗（可团结 乳房整形及重修 手术）、二次保乳团结 或不团结 放疗。对于保乳手术及术后放疗后无病间期较长（5年），同侧乳腺内复发或第二原发肿瘤，如条件允许专家组推荐可行再次保乳，直接腋窝清扫或者再次行SLNB都是可选的腋窝评估方式。
7.2 保乳标本的病理学检查取材规范
保乳标本切缘取材主要包罗两种要领：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材，详见第六章节，两种切缘取材要领各有优弱点 。无论接纳何种取材要领，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下视察时能对切缘作出准确定位，并准确 丈量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查陈诉中需明确记述切缘状态（阳性或阴性）。对于Ⅰ、Ⅱ期浸润性癌保乳手术后行全乳放疗的患者，美国肿瘤外科和放疗学会建议“墨染切缘处无肿瘤”为阴性切缘。对DCIS保乳手术后行全乳放疗的患者，切缘与肿瘤的距离到达2 mm，同侧乳房肿瘤复发率显著降低，纵然有少量肿瘤的残留，也可通事后续全乳放疗获得控制，更宽的切缘并不能使复发风险显著降低。美国肿瘤外科、放疗和肿瘤内科学会团结 颁布的“接受全乳放疗的DCIS保乳切缘指南”建议墨染切缘距肿瘤2 mm为清静 距离。对于切缘阴性者，建议陈诉切缘与肿瘤的距离，应只管 用客观定量形貌 ，而不建议用主观形貌 （如距切缘近等）。阴性切缘纷歧定代表剩余乳腺组织内无癌细胞，而意味着残余肿瘤可以被全乳放疗有用 地控制。
阳性切缘是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵占 。切缘DCIS累及的规模可分为三类：①局灶侵占 ：切缘上DCIS累及规模最大径小于1 mm，局限于1个蜡块；②轻-中度侵占 ：切缘上DCIS累及规模介于局灶和普遍 侵占 之间；③普遍 侵占 ：切缘上DCIS累及规模≥15 mm，或在5个及以上高倍视野中切缘视察到DCIS，或在8个及以上蜡块的切缘中视察到DCIS。
7.3 乳腺癌保乳术后的放疗
7.3.1 全乳放疗
7.3.1.1 顺应 证
原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。可是 ，对于同时知足 以下特定条件的患者，即切合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充实思量 患者的利便 水平、全身陪同疾病及患者意愿，可以思量 宽免放疗。
⑴ 患者年岁 ≥70岁。
⑵ 病理学分期为T1N0M0。
⑶ 激素受体阳性。
⑷ 切缘阴性且可以接受规范的内渗透 治疗的患者。
7.3.1.2 与全身系统性治疗的时序配合
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内举行 。由于术后早期术腔体积贮在动态转变 ，尤其是含有术腔血肿的患者，以是 不推荐术后4周内最先 放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2~4周内最先 。关于内渗透 治疗与放疗的时序配合现在 没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功效正常，可以与放疗同时使用。卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗时代 是否可以同期用卡培他滨，现在 仍缺乏有用 证据。
7.3.1.3 照射靶区
①ALND或SLNB阴性的患者照射靶区只需包罗患侧乳腺；②ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包罗乳腺及区域淋巴引流区；③前哨淋投合（sentinel lymph node，SLN）1~2枚转移［微转移和（或）宏转移］，若是 未行ALND。凭证 Z0011与AMAROUS等临床研究效果 ，可以思量 高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2 cm以内），详细 规模包罗低位腋窝的Ⅰ/Ⅱ组，或包罗腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。④靶区勾画界说参考RTOG/ESTRO勾画共识，或复旦大学隶属肿瘤医院《早期乳腺癌术后靶区勾画共识》。
7.3.1.4 照射手艺
⑴ 通例放疗手艺 ：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各凌驾腺体1 cm，上界一样平常 在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1~2 cm。一样平常 后界包罗不凌驾2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5~2.0 cm的逍遥 以阻止 因摆位误差、呼吸运动以及治疗历程中乳腺肿胀造成的靶区漏照射；同时各个界线 需要凭证 病灶详细 部位举行 调整，以保证瘤床处剂量富足。
⑵ 射线和剂量支解：原则上接纳直线加速器6 MV X线，全乳照射剂量45.0~50.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周。通常接纳直线加速器6 MV X线，全乳通例支解放疗照射剂量为45.0~50.4 Gy/25~28次，1.8~2.0 Gy/次，每周5次；或接纳大支解放射治疗40.0~42.5 Gy/15~16次，2.66 Gy/次，每周5次。中国医学科学院肿瘤医院大支解方案为43.5 Gy/15次，2.9 Gy/次，每周5次。
⑶ 瘤床加量：大部门保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不思量 加量。瘤床加量剂量通常为10.0~16.0 Gy/4~8次，2.0~2.5 Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议接纳光子线的三维适形手艺 。海内有条件的单元也可以开展术中X线、电子线或近距离后装手艺 加量。
⑷ 三维适形和调强照射手艺 ：有条件的单元，尽可能不要接纳二维放疗手艺 ，建议接纳盘算机体层成像（computed tomography，CT）定位。三维适形或正向调强的野中野手艺 是现在 乳腺癌乳房照射的尺度手艺 。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强手艺 优于三维适形或正向调强，有条件的单元可以接纳逆向调强放疗手艺 。具备响应 条件的单元也可以接纳基于深吸气条件下的呼吸门控手艺 或者俯卧位照射手艺 ，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。
⑸ 区域淋投合放疗手艺 见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。
7.3.2 部门乳腺短程照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）
7.3.2.1 顺应 证
保乳术后APBI可能获得与尺度的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可镌汰 乳腺以及邻近 正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发率方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经揭晓 的或果真陈诉的多项Ⅲ期临床研究效果 显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的效果 。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严酷 选择，对于切合美国肿瘤放射治疗协会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）2016年共识的低危人群可以思量 部门乳房照射，尺度如下：
⑴ 年岁 ≥50岁。
⑵ 无BRCA1/2基因突变。
⑶ 病理学检查确诊为T1N0M0。
⑷ 单中央 单病灶。
⑸ 未接受新辅助治疗。
⑹ 至少2 mm阴性切缘。
⑺ 无LVI。
⑻ 无普遍 DCIS因素 。
⑼ 激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后优异 乳腺癌。
⑽ 或纯的DCIS，知足 以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5 cm；阴性切缘≥3 mm。
7.3.2.2 手艺 选择
临床应用的部门乳房照射手艺 包罗：
⑴ 外照射手艺 ：三维适形以及调强放射治疗手艺 。外照射手艺 常见的方案包罗：38.5 Gy/10次，天天 2次，距离 大于6 h；或40.0 Gy/15次，天天 1次；30 Gy/5次，隔日1次。最近的临床试验效果 批注 ，无论选用那种外照射手艺 ，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的陈诉，38.5 Gy/10次，天天 2次的方案也需要稳重 。
⑵ 术中照射手艺 ：包罗术中放疗，组织间插植和球囊导管。术中放疗包罗千伏X线、电子线两种手艺 。凭证 最近的临床试验效果 ，大部门术中放疗手艺 的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要审慎 选择合适患者。
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乳腺癌前哨淋投合活检临床指南
循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌SLNB是一项评估腋窝分期的活检手艺 ，可准确地评价腋窝淋投合的病理学状态，对于腋窝淋投合阴性的患者，可清静 有用 地替换 ALND，从而显著镌汰 手术的并发症，改善患者的生涯 质量；对于SLN 1~2枚转移的患者，亦可有条件地清静 替换 ALND。此外，新辅助治疗前后的SLNB也受到越来越多的关注。
乳腺癌SLNB的流程包罗顺应 证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中及术后组织学、细胞学和分子病理学诊断，SLN阳性患者的腋窝处置赏罚 及SLN阴性替换 ALND患者的术后随访等。
8.1 开展SLNB的须要条件
8.1.1 多学科协作
SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单元应该只管 具备相关的手艺 和装备 条件。由于SLN 1~2枚转移及新辅助治疗后腋窝降期患者可以有条件地免去 ALND，因此也需要肿瘤内科和放疗科医师加入到SLNB的多学科协作团队中来。
8.1.2 学习曲线
完整的学习曲线对于提高SLNB的乐成率、降低SLNB的假阴性率很是主要 。开展SLNB替换 ALND的医疗单元必须通过资料网络 和效果 剖析 ，以确保整个团队熟练掌握SLNB手艺 。现在 ，建议在接纳SLNB替换 ALND前，应完成一定数目 （如40例以上）的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的乐成率到达90%以上，假阴性率低于10%。
8.1.3 知情赞成
患者术前应在充实相识 SLNB的乐成率、假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替换 ALND，而且明确 在SLN检出失败时需举行 通例ALND。
8.2 SLNB指征
SLNB是早期浸润性乳腺癌的尺度腋窝分期手段，详细 顺应 证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的一直 深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为顺应 证。现在 以为 ，可手术乳腺癌患者SLNB的禁忌证仅包罗炎性乳腺癌、临床查体腋窝淋投合阳性并经穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗及腋窝淋投合阳性新辅助治疗后仍为阳性的患者，cN2-3新辅助治疗后腋窝淋投合临床阴性患者SLNB的准确性和清静 性仍有待验证。腋窝淋投合阳性和阴性患者均可举行 内乳SLNB。
a：临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋投合可以通过超声指导 下的细针穿刺或空芯针活检举行 评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；b：切除活检不存在DCIS升级为浸润性癌时可以免去 SLNB；c：必须切合新辅助治疗前穿刺阳性淋投合放置标志、接纳双示踪方式、包罗标志淋投合在内的前哨淋投合；d：核素示踪剂SLNB对胎儿的清静 性已经获得证实，由于可能的过敏性不推荐使用蓝染料示踪剂；e：乳腺原发肿瘤的切除若是 不影响到随后SLND的乐成率和准确性可以不举行 同期SLNB；f：若不行SLNB，可宽免前哨，不做腋窝处置赏罚 ；g：保乳手术团结 SLNB术后同侧乳房复发/再发患者再次SLNB的准确性和清静 性已获得起源 认可；注：虽然综合2021版NCCN指南、2021版加拿大安简陋及ASCO前哨淋投合活检指南，“临床腋窝淋投合阴性、影像1~2枚淋投合异常并穿刺阳性”患者可能可以实验前哨淋投合活检，可是 海内专家团的投票认同率不高。
8.3 SLNB操作规范
8.3.1 示踪剂
乳腺癌SLNB的示踪剂包罗蓝染料和核素示踪剂。首先推荐团结 使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的乐成率提高、假阴性率降低。荧光示踪手艺 可作为可选的前哨示踪手艺 。纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实。经由 严酷 的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂。
⑴ 蓝染料：外洋较多使用专利蓝和异硫蓝，海内较多使用亚甲蓝（美兰），示踪用米托蒽醌示踪剂的乐成率、准确性和清静 性获得Ⅲ期临床试验证实。上述蓝染料示踪剂具有相似的乐成率和假阴性率。
⑵ 核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标志的硫胶体，要求煮沸5~10 min，标志率大于90%，标志核素强度（0.5~1.0）mCi/（0.5~2.0）mL。是否接纳220 nm滤网过滤标志的硫胶体并不影响SLNB的乐成率和假阴性率。核素示踪剂对患者、胎儿及医务职员 均是清静 的，不需要特殊 防护。
⑶ 注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤外貌的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的乐成率和假阴性率。如举行 内乳区SLNB，需接纳核素示踪剂、适当增添 示踪剂并在超声指导 下确保其注射于乳晕周围较厚的乳腺腺体层内。
⑷ 注射时间：核素示踪剂的注射时间一样平常 要求术前3~18 h，接纳皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。
⑸ 术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN、特殊 是保乳术后同侧复发/再发患者再次SLNB，但术前淋巴显像对于首次 腋窝SLN的完全检出并非必须。
8.3.2 SLN术中确认与检出
无论是乳房切除手术，照旧保乳手术，一样平常 情形 下，SLNB应先于乳房手术，特殊 是单用蓝染料示踪剂时。术中SLN简直定因示踪剂而异，染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋投合，仔细检出所有蓝染的淋巴管是阻止 遗漏SLN、降低假阴性率的要害。核素法SLN的阈值是凌驾淋投合最高计数10%以上的所有淋投合，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和（或）核素法检出SLN后，应对腋窝区举行 触诊，触诊发现的肿大质硬淋投合也应作为SLN单独送检。
8.4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断
8.4.1 SLN的术中诊断
准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，阻止 二次手术的用度肩负和手术风险。推荐使用冷冻快速病理组织学和（或）印片细胞学作为SLN术中诊断的检测要领。专家投票团对一步核酸扩增（OSNA）手艺 术中检测SLN的价值尚缺乏一致性认同。
由于1~2枚SLN阳性患者可以有条件地阻止 ALND，SLN术中诊断的须要性有所降低。多数专家以为 切合阻止 ALND条件的患者可以思量 不行SLN术中诊断，但举行 术中评估也是合理的选择。
8.4.2 SLN的术后诊断
SLN术后病理组织学诊断的金尺度是逐层切片病理学检查，建议所有单元对SLN举行 规范化取材。推荐将SLN沿长轴切分成2 mm厚的组织块。不推荐通例应用免疫组织化学手艺 以提高SLN细小 转移灶的检出。
8.5 SLN转移灶类型判断 尺度、预后意义及临床处置赏罚
8.5.1 SLN转移灶类型判断 尺度［AJCC（第8版）乳腺癌TNM分期］
转移灶的位置不影响宏转移、微转移及ITC的诊断。转移灶可以位于淋投合内、突破被膜或淋投合外脂肪侵占 ；转移灶伴纤维间质反映时，转移灶巨细应为肿瘤细胞和相连纤维化病变的长径。
⑴ 宏转移：淋投合内存在1个以上2 mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋投合不作为pN分期阳性淋投合，但应另外纪录为ITC。仅依据SLNB分期或SLN加非前哨淋投合（non SLN，nSLN）6个，加标志（sn），如pN1（sn）；SLN≥6个，不再另加标志（sn）。不推荐可能含有宏转移的淋投合接受分子诊断等其他的试验或替换 检测，其可能使通例病理学诊断漏诊宏转移；若是 使用，应予挂号。
⑵ 微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2 mm，但≤2.0 mm，或单张组织切片不一连 ，或靠近 一连 的细胞簇≥200个细胞。纪录只发现微转移（无宏转移）的淋投合数目，标志为pN1mi或pN1mi（sn）；多个转移灶时，丈量最大转移灶的最大径，不能累计。
⑶ ITC：单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇；单张组织切片不一连 或靠近 一连 的细胞簇200个细胞，淋投合差异纵/横切片或差异组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反映；可通过通例组织学或免疫组织化学法检出。纪录ITC受累淋投合数目，标志为pN0（i+）或pN0（i+）（sn）；使用分子生物学手艺 （实时定量PCR）检出组织学阴性淋投合的细小 转移灶，标志为pN0（mol+）。
8.5.2 SLN差异转移类型的预后意义及腋窝处置赏罚
⑴ 宏转移：约30%的患者腋窝nSLN阳性。ALND是尺度处置赏罚 之一，特殊 是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决议 。对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋投合为阴性、病理学检查1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统性治疗的保乳患者，可免去 ALND。对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者，若是 ALND获得的预后资料不改变治疗决议 且患者赞成 不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的合理替换 。
⑵ 微转移：13%~20%的患者腋窝nSLN阳性，且约10%为宏转移，ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。SLN微转移患者接受保乳治疗（团结 全乳放疗）时，可不施行ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除未放疗时，大多数中国专家的意见倾向于腋窝处置赏罚 同宏转移患者。
⑶ ITC：腋窝nSLN转移的概率小于8%（大于5 mm的浸润性导管癌），ALND可导致4%的患者分期提高。现在 以为 ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以通过辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，故不推荐通例施行ALND。
⑷ 初始SLN阴性：无需举行 腋窝处置赏罚 。
⑸ 新辅助治疗：
①初始临床腋窝淋投合阴性患者：SLN阴性患者可以阻止 ALND及区域放疗；SLN阳性，包罗宏转移、微转移及ITC患者，ALND仍是尺度治疗；新辅治疗前1枚SLN宏转移、微转移及ITC患者，可以思量 腋窝放疗替换 ALND。新辅助治疗前照旧治疗后实验 SLNB，两种方式在SLN检出率、准确性、手术次数、对初始疾病分期简直切性上各有利弊，推荐首选新辅助治疗后SLNB。对于新辅助治疗前行SLNB，病理学检查证实SLN为阴性的患者，新辅助治疗后如临床淋投合阴性则不再手术评估腋窝状态；新辅助治疗前行SLNB而且病理学检查确以为 1~2枚阳性SLN的临床T1-2期乳腺癌、新辅助治疗有用 且妄想 接受保乳术后全乳放疗或乳房切除术后腋窝放疗的患者，可以思量 免去 ALND；新辅助治疗前SLNB检出3枚及以上阳性SLN的患者，ALND是尺度的腋窝处置赏罚 。不推荐新辅助治疗前、后举行 两次SLNB。②初始临床腋窝淋投合阳性患者：并非所有临床淋投合阳性的患者都适合新辅助治疗降期后的SLNB，临床淋投合分期为cN2期及以上的患者新辅助治疗后淋投合活检有用 性尚缺乏大样本量的研究。对于新辅助治疗前cN1期的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。知足 以下条件的SLN阴性患者，经与患者充实相同后可以阻止 ALND：cT1-3N1期，双示踪剂显像，检出≥3枚SLN，新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋窝淋投合放置标志夹并于术中检出。如新辅助治疗后行SLNB并确以为 阴性（ypN0），大多数专家现在 仍推荐术后对腋窝Ⅰ、Ⅱ群规模予以辅助放疗；若经穿刺证实cN1患者新辅助治疗后SLN病理组织学检查证实转移（包罗宏转移、微转移及ITC），应行ALND。经穿刺证实的cN1、新辅助治疗无效患者，ALND仍是最佳的选择。
8.6 SLNB替换 ALND患者的随访
除通例复查项目外，通例行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可思量 MRI检查。临床或超声检查发现异常腋窝淋投合，应在超声指导 下行细针穿刺或空芯针活检，须要时行切开活检手术。
9
乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南
9.1 顺应 证
全乳切除术后放疗可以使腋窝淋投合阳性患者的5年局部-区域复发率降低到原来的1/4~1/3。全乳切除术后，如具有下列预后因素之一，则切合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的详细 手术方式无关：
⑴ 原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。
⑵ 腋窝淋投合转移≥4枚。
⑶ 淋投合转移1~3枚的T1-2期，现有证据支持术后放疗可降低局部复发率、任何部位的复发及乳腺癌相关殒命 ，然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。术后放疗可能在存在以下情形 的患者中更有意义：年岁 ≤40岁，ALND数目10枚时转移比例20%，激素受体阴性，HER2过表达，组织学分级高，以及LVI阳性等。对于合并存在多个低危复发的因素的患者，如晚年 ，肿瘤巨细为T1，脉管癌栓阴性，1枚或少量淋投合转移（如淋投合微转移或ITC），组织学分级低，激素受体强阳性及有限生涯 期等，需要在充实见告患者术后放疗的获益、治疗风险及并发症之后可思量 免去 局部放疗。
⑷ T1-2期乳腺单纯切除团结 SLNB，如SLN阳性，在不思量 后续腋窝清扫时，推荐术后放疗；如不思量 放疗，则推荐进一步腋窝清扫。
9.2 与全身治疗的时序配合
具有全乳切除术后放疗指征的患者一样平常 都具有辅助化疗顺应 证，以是 术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内最先 。个体有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合、上肢功效恢复后最先 放疗。内渗透 治疗与放疗的时序配合现在 没有明确共识，可以在放疗同期或放疗后最先 。HER2阳性患者有靶向药物治疗指征者，如曲妥珠单抗等在放疗前评估心功效正常则靶向药物可以与放疗同期使用；同时对于接受靶向治疗的左侧患者内乳区放疗顺应 证应严酷 掌握，尽可能接纳三维治疗手艺 以降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量只管 低于6 Gy。
9.3 照射靶区
⑴ 由于胸壁和锁骨上是全乳切除术后最常见的复发部位，约占所有复发部位的80%，以是 这两个区域是术后放疗的主要靶区；但病理学分期为T3N0的患者可以思量 单纯胸壁照射，免去 区域淋投合放疗作为个体化处置赏罚 。
⑵ 内乳放疗顺应 证仍有争议，术中内乳淋投合活检的研究显示，内乳淋投合阳性率凭证 肿瘤所在象限差异为10%~40%，但全身系统性治疗后内乳淋投合复发率小于5%，最近的前瞻性多中央 术后辅助放疗的研究都将内乳野纳入治疗靶区，效果 显示局部和恒久生涯 获益。因此，对于治疗前影像学诊断内乳淋投合转移可能性较大或经术中快速冷冻切片病理学检查证实为内乳淋投合转移的患者，抑或原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋投合有转移或其他内乳淋投合转移概率较高的患者，推荐内乳野照射。原则上对于HER2过表达的患者为阻止 抗HER2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加，推荐接纳三维治疗手艺 ，尽可能降低心脏受照平均剂量。
9.4 照射剂量和照射手艺
全乳切除术后放疗靶区的通例放疗剂量为50.0 Gy/25次（2.0 Gy/次），对于影像学（包罗功效性影像）上高度嫌疑 有残留或复发病灶的区域可局部加量至60.0~66.0 Gy。
乳腺癌大支解放疗临床研究数据显示，大支解放疗在局部控制、生涯 及不良反映各方面都与通例放疗相似，因此，对于全乳切除术后的分次放疗剂量在通例剂量的2.0 Gy/次以外，可推荐接纳中等水平的分次大支解剂量，即分次剂量为2.5 Gy~3.0 Gy，但最终的放疗总剂量应等效于通例放疗2.0 Gy/次时的总剂量，即50.0 Gy。
9.4.1 三维适形照射手艺
与通例二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗妄想 可以显著地提高靶区剂量匀称 性和镌汰 正常组织不须要的照射，提高射野衔接处剂量的合理性，因此在医疗软件和硬件允许 的情形 下，首先推荐接纳三维治疗妄想 和照射手艺 。可接纳的妄想 类型包罗三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）和适形调强放射治疗（intensitymodulated radiation therapy，IMRT）。调强手艺 设计包罗正向调强、逆向调强及容积弧形调强手艺 ，有条件的单元在妄想 和治疗时可加入呼吸控制手艺 -自动 呼吸门控或被动呼吸控制，以进一步提高靶区治疗的准确 性和降低正常组织的照射剂量。胸壁和区域淋投合靶区勾画可以参照美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）和（或）欧洲放射肿瘤学会（European Society Therapeutic Radiation Oncology，ESTRO）勾画指南。正常组织的勾画包罗脊髓、双侧肺部、心脏及肱骨头等，后续需要在治疗妄想 中评估正常组织的照射剂量。若是 接纳逆向优化妄想 或容积弧形调强妄想 （Arc妄想 ），需注重 控制照射野的角度，只管 阻止 对侧乳腺和其他正常组织不须要的照射。如选择通例定位（二维定位），也建议定位后在定位CT上扫描并在三维治疗妄想 系统上举行 剂量参考点的优化、楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地到达靶区剂量的完整笼罩和放射损伤的降低。
9.4.2 通例照射手艺
⑴ 锁骨上/下野：上界为环甲膜水平，下界位 于锁骨头下1 cm与胸壁野上界相接，内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上，外界与肱骨头相接，照射野需包罗完整的锁骨。可接纳X线和电子线混淆照射以镌汰 肺尖的照射剂量。治疗时头部偏向健侧以镌汰 喉照射，机架角向健侧偏斜10°~15°以掩护气管、食管和脊髓。射野内上界线 须要时沿胸锁乳突肌走向设铅挡掩护喉和脊髓。
⑵ 胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘，下界为对侧乳腺皮肤皱折下1 cm。内界一样平常 过体中线，外界为腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位置。与保乳术后的全乳照射相同，各界线 也需要参考原发肿瘤的部位举行 调整，保证原肿瘤部位处于剂量充实的区域，同时需要包罗手术瘢痕。胸壁照射若是 接纳电子线照射，各设野界线 可参照高能X线切线野界线 。无论接纳X线或电子线照射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量。
⑶ 腋窝照射，非通例根治术后放疗野，如腋下清扫不彻底或存在腋下肿瘤累及/包膜外侵占 等腋下高危复发因素时思量 接纳，需注重 手术和放疗后腋下臂丛神经损伤及上肢淋巴水肿等恒久并发症的可能：①锁骨上和腋窝团结 野，照射规模包罗锁骨上/下和腋窝，与胸壁野衔接。腋锁团结 野的上界和内界都同锁骨上野，下界在第二肋间，外界包罗肱骨颈，需保证射野的外下角开放。接纳6 MV的X线，锁骨上/下区深度以皮下3~4 cm盘算，到达锁骨上区肿瘤量50 Gy（5周，25次）的剂量后，腋窝深度凭证 现实 丈量效果 盘算，欠缺的剂量接纳腋后野补量至DT 50 Gy，同时锁骨上区缩野至通例锁骨上野规模，接纳电子线追加剂量至50 Gy。②腋后野作为腋锁团结 野的增补，接纳6 MV的X线，上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5 cm，下界同腋窝-锁骨团结 野的下界，外界与前野肱骨头铅挡相接，一样平常 包罗约1 cm肱骨头。光栏转动以使射野各界切合条件。
⑷ 内乳野：通例定位的内乳野需包罗第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5~1.0 cm，宽度一样平常 为5.0 cm，原则上2/3及以上剂量需接纳电子线以镌汰 心脏的照射剂量。
9.5 乳腺癌新辅助治疗、改良根治术后放疗
放疗指征主要综合参考新辅助治疗前的初始分期和新辅助化疗及术后病理学改变的情形 ，新辅助治疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助治疗前后明确淋投合一连 阳性的患者，推荐术后放疗。对于初始腋下淋投合临床或病理学穿刺活检阳性患者，如腋下淋投合在新辅助治疗后到达病理学完全缓解（pathological complete response，pCR），现在 仍可推荐术后放疗。对于初始分期Ⅰ、Ⅱ期治疗前腋下淋投合临床及病理学检查评估为阴性，手术治疗后淋投合阴性的患者现在 不推荐术后辅助放疗。放疗手艺 与未接受新辅助治疗的改良根治术后放疗相同，放疗剂量推荐为通例放疗剂量50 Gy/25次（2 Gy/次），对于影像学（包罗功效性影像）上高度嫌疑 有残留或复发病灶的区域可局部加量至60~66 Gy。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗推荐在完成辅助化疗后举行 ；若是 无辅助化疗指征，在切口愈合优异 ，上肢功效恢复的条件 下，术后放疗建议在术后8周内尽早最先 。与靶向治疗和内渗透 治疗的时间配条约保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。
9.6 乳房重修 术与术后放疗
原则上无论接纳哪种手术方式，乳房重修 患者的术后放疗指征和靶区都同于非同期重修 的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重修 术，都不是放疗的禁忌证。接纳自体皮瓣重修 术后放疗后的重修 失败率小于3%，因此术后放疗可清静 地应用于自体皮瓣重修 术后的患者。当接纳假体重修 时，由于放疗以后组织的血供温顺应性下降，总的放疗后假体植入取出率约为10%。接纳扩张器-永世 性假体二步法重修 的患者，扩张器替换成永世 性假体可以在术后放疗之前或之后，该时序现在 没有绝对定论，取决于整个团队对手艺 的熟悉水平和履历 。
乳房重修 以后放疗的手艺 可以参照保乳术后的全乳放疗，由于重修 的乳房后期美容效果在很洪流平上取决于照射剂量，而重修 后放疗的患者一样平常 都有淋巴引流区的照射指征，以是 尽可能提高靶区剂量匀称 性，阻止 照射野衔接处的热门 ，是镌汰 后期并发症的要害。在这个条件 下，推荐接纳三维治疗手艺 ，尽可能将淋巴引流区的照射整合到三维治疗妄想 之中。重修 术后的放疗剂量推荐为通例放疗剂量50 Gy/25次（2 Gy/次），对于影像学（包罗功效性影像）上高度嫌疑 有残留或复发病灶的区域可局部加量至60~66 Gy。
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乳腺癌全身治疗指南
10.1 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南
10.1.1 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择
乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险的个体化评估、肿瘤病理学的分子分型以及对差异治疗方案预期的反映性。
乳腺癌术后复发风险的分组见表2。该表可用于周全 评估患者手术以后复发风险的崎岖，是制订 全身辅助治疗方案的主要 依据。乳腺癌分子分型的判断 见表3。医师应凭证 患者的分子分型及复发风险选择响应 的化疗、内渗透 治疗、抗HER2治疗，以及选择是否举行 和接纳何种强化治疗。
10.1.2 乳腺癌术后辅助化疗的临床指南
10.1.2.1 乳腺癌术后辅助化疗的人群选择（表4）
多基因检测工具（Oncotype DX®、MammaPrint®等）有助于指导辅助化疗的决议 ，但推荐使用具备响应 资质的检测工具，并期待基于中国人群的检测数据及其预后展望 价值剖析 。对于不具备条件或不愿意接受多基因检测工具检测的患者，辅助化疗与否应综合思量 肿瘤的临床病理学特征、患者心理 条件和基础疾患、患者的意愿、化疗的可能获益和不良反映等举行 决议 。随着二代测序手艺 的普及和检测用度降低，易感风险基因检测的成本效益将会显著提高，患者年岁 将逐渐成为非限制因素。如需要举行 易感性咨询与风险评估、并期望针对BRCA致病突变携带者举行 多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADPribose）polymerase，PARP］抑制剂靶向治疗时，推荐行BRCA等遗传易感基因检测。
10.1.2.2 乳腺癌术后辅助化疗的禁忌证
⑴ 妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应稳重 选择化疗。
⑵ 显着 衰竭或恶病质。
⑶ 患者拒绝术后辅助化疗。
⑷ 有严重熏染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。
⑸ 胃肠道梗阻或穿孔者。
⑹ 骨髓储蓄功效低下，治疗前白细胞≤3.5×109/L，血小板≤75×109/L者。
⑺ 心血管、肝肾功效严重损害者。
10.1.2.3 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前谈话
⑴ 辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生涯 率。
⑵ 化疗的不良反映。
⑶ 年岁 大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应稳重 权衡化疗的利弊。
10.1.2.4 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前准备
⑴ 首次化疗前应充实评估患者的脏器功效，检测项目包罗血通例、肝肾功效及心电图等。以后每次化疗前均应举行 血通例和肝肾功效检查，使专心 脏毒性药物前应通例做心电图和（或）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）测定，其他检查应凭证 患者的详细 情形 和所使用的化疗方案等决议 。
⑵ 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑶ 签署抗肿瘤治疗知情赞成 书。
10.1.2.5 乳腺癌术后辅助化疗的方案（附录Ⅵ）
常用方案有：
①以蒽环类药物为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺）、EC（表柔比星/环磷酰胺）。虽然吡柔比星（THP）循证医学资料有限，但在我国一样平常 临床实践中，用THP取代多柔比星也是可行的，THP推荐剂量为40~50 mg/m2。5-氟尿嘧啶在辅助治疗中的价值已逐渐不被认可（GIM-2试验及NSABP B-36试验）。②蒽环类与紫杉类药物团结 方案，如TAC（T：多西他赛）。③蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他赛（每3周1次），剂量麋集 型AC继以紫杉醇（每2周1次），剂量麋集 型AC继以紫杉醇（每周1次）。CALGB 9741研究及EBCTCG meta剖析 提醒 ，剂量麋集 型化疗可以给患者带来更多的获益，因此临床实践中，对于三阴性乳腺癌及淋投合阳性的患者，优先推荐剂量麋集 型化疗作为辅助治疗方案。④ 不含蒽环类药物的团结 化疗方案：TC方案（多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程），适用于有一定复发风险、蒽环类药物禁忌或不能耐受的患者；PC方案（每周紫杉醇/卡铂，见PATTERN研究），可思量 在三阴性乳腺癌中使用；CMF方案（环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶）现在 很少接纳。⑤卡培他滨的强化（团结 或序贯）可思量 在三阴性乳腺癌中使用，例如CBCSG010研究中蒽环序贯多西紫杉醇同时团结 使用卡培他滨，SYSUCC001研究中在辅助静脉化疗后单药卡培他滨1年，以及CREATE-X研究中新辅助化疗non-pCR人群单药卡培他滨8个疗程等。⑥奥拉帕利在致病/疑似致病gBRCA突变高危患者中的强化治疗，OlympiA研究提醒 在HER2阴性新辅助治疗后nonpCR患者，或直接手术的三阴性乳腺癌［≥pT2和（或）≥pN1］与Luminal型（≥pN2），1年的奥拉帕利可显著改善3年的无侵袭性疾病生涯 率 （invasive disease-free survival，iDFS）达8.8%，但该药现在 尚未获得辅助治疗顺应 证批准。⑦白卵白团结 型紫杉醇在出于医学上的须要性时（如镌汰 过敏反映等）可实验替换 紫杉醇或多西他赛，但使用时周疗剂量不应凌驾125 mg/m2。
⑵ HER2阳性乳腺癌常用方案参见：10.1.4 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南中的响应 内容。
10.1.2.6 乳腺癌术后辅助化疗的注重 事项
⑴ 若无特殊情形 ，一样平常 不建议镌汰 化疗的周期数。
⑵ 在门诊病历和住院病史中应当纪录患者其时的身高、体重及体外貌积，并给出药物的每平方米体外貌积的剂量强度。一样平常 推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情形 需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应凭证 患者的详细 情形 和初始治疗后的不良反映，可一次性下调20%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
⑶ 辅助化疗一样平常 不与内渗透 治疗或放疗同时举行 ，化疗竣事 后再最先 内渗透 治疗，放疗与内渗透 治疗可先后或同时举行 。
⑷ 化疗时应注重 化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严酷 凭证 药品说明和配伍禁忌使用。
⑸ 绝经前患者（包罗激素受体阳性或阴性），在辅助化疗时代 可思量 使用卵巢功效抑制（ovarian function suppression，OFS）药物掩护患者的卵巢功效。推荐化疗前1~2周给药，化疗竣事 后2周给予最后1剂药物。有妊娠需求的患者，推荐至辅助生殖科咨询。
⑹ 蒽环类药物有心脏毒性，使用时必须评估LVEF，至少每3个月1次。若是 患者使用蒽环类药物时代 发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF45%或较基线下降幅度凌驾15%，可思量 检测心肌肌钙卵白T（cardiac troponin T，cTnT），须要时应先停药并充实评估患者的心脏功效，后续治疗应稳重 。
⑺ 中国专家团以为 三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉类药物和蒽环类药物的剂量密度方案。大多数Luminal B（HER2阴性）乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包罗蒽环类和（或）紫杉类药物。
10.1.3 乳腺癌术后辅助内渗透 治疗临床指南
10.1.3.1 乳腺癌术后辅助内渗透 治疗的人群选择
激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。皆应接受术后辅助内渗透 治疗。依据最新美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）/美国病理学家协会（College of AmericanPathologists，CAP）指南，只管 ER IHC染色为1%~100%的肿瘤皆被视为ER阳性，但ER IHC染色为1%~10%为ER低表达。ER低表达时生物学行为通常与ER阴性乳腺癌相似，在术后辅助内渗透 治疗中的获益较少，在做治疗决议 时也应当思量 到这一点。
10.1.3.2 乳腺癌术后辅助内渗透 治疗前谈话
⑴ 辅助内渗透 治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高无病生涯 率和总生涯 率。
⑵ 内渗透 治疗的不良反映。
10.1.3.3 乳腺癌术后辅助内渗透 治疗与其他辅助治疗的序次
辅助内渗透 治疗与化疗同时举行 可能会降低疗效，一样平常 在化疗之后举行 ，但可以与放疗（他莫昔芬除外）及曲妥珠单抗治疗（±其他抗HER2治疗）同时举行 。没有明确证据显示黄体天生 素释放激素类似物（luteinizing hormonereleasing hormone analogue，LHRHa）与化疗药物适用会降低疗效，但单独化疗诱导的OFS也许会增添 内渗透 治疗的效果。
10.1.3.4 乳腺癌术后辅助内渗透 治疗的方案
绝经前患者辅助内渗透 治疗的方案：
⑴ 辅助内渗透 治疗有3种选择：他莫昔芬、OFS加他莫昔芬、OFS加第三代芬芳化酶抑制剂。OFS药物推荐用于高复发风险的患者，详细 需综合考量年岁 、肿块巨细、淋投合状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可接纳STEPP评分评估，详细 可参见《中国早期乳腺癌卵巢功效抑制临床应用专家共识（2018年版）》。对于年轻（35岁）的乳腺癌患者，更推荐OFS加芬芳化酶抑制剂。凭证 多基因检测的效果 ，海内外专家也以为 有倒霉因素的亦可思量 加用OFS药物。
⑵ 使用他莫昔芬的患者，治疗时代 注重 避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查相识 子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，如患者仍处于绝经前状态，部门患者（如高危复发）可思量 延伸 服用期至10年。现在 尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用OFS药物团结 第三代芬芳化酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌辅助治疗中的价值尚待大型临床研究简直认，在中国一样平常 临床实践中，托瑞米芬常被用于取代他莫昔芬。
⑶ OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若接纳药物性OFS，现在 推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2~3年。对接受了5年药物性OFS+他莫昔芬/AI治疗的特殊 高危的绝经前患者，只管 没有较强的循证医学证据，后续也可以思量 延伸 他莫昔芬单药治疗，或继续维持原方案的延伸 治疗。绝经前患者在使用GnRHa历程中，无需定期举行 雌激素水平检测。药物性卵巢去势，专家团投票以为 1月剂型和3月剂型疗效基内情 似。
⑷ 高危患者应用他莫昔芬5年后，如处于绝经后状态可继续服用芬芳化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。
⑸ 芬芳化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（bone mineral density，BMD）下降或骨质松散 ，因此在使用这些药物前通例推荐BMD检测，以后在药物使用历程中，每12个月监测1次BMD，并举行 BMD评分（T-score）。T-score小于-2.5，为骨质松散 ，可最先 使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并思量 使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。
⑹ 绝经前患者内渗透 治疗历程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。
绝经后患者辅助内渗透 治疗的方案：
⑴ 第三代芬芳化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具有以下情形 的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后泛起中、重度不良反映的患者；③使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。
⑵ 芬芳化酶抑制剂可以从一最先 就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。差异种类的芬芳化酶抑制剂都可选择，药物耐受性和清静 性是保障恒久内渗透 治疗效果的要害。Ⅰ期患者通常建议5年辅助内渗透 治疗。对于Ⅱ期淋投合阴性患者，如初始接纳他莫昔芬5年治疗，可推荐芬芳化酶抑制剂或他莫昔芬5年；如初始接纳5年芬芳化酶抑制剂的患者，或接纳他莫昔芬治疗2~3年后再转用芬芳化酶抑制剂满5年的患者无需通例推荐延伸 内渗透 治疗。对于Ⅱ期淋投合阳性患者，无论其前5年内渗透 治疗战略怎样 ，均推荐后续5年芬芳化酶抑制剂的延伸 治疗。对于Ⅲ期患者，推荐5年芬芳化酶抑制剂的延伸 治疗。延伸 治疗的患者，其内渗透 治疗总时长为8~10年。
⑶ 选用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有用 而经济的治疗方案。治疗时代 应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查相识 子宫内膜厚度。
⑷ 对于≥4个阳性淋投合的ER阳性乳腺癌患者，无论绝经前或绝经后，均可思量 在尺度辅助内渗透 治疗基础上增添 CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年；1~3个淋投合阳性且伴有G3/T3/Ki-67≥20%至少一项高危因素的ER阳性患者使用阿贝西利强化也可思量 。
10.1.4 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南
10.1.4.1 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群选择
HER2阳性患者的辅助治疗战略可参考表5。HER2阳性是指免疫组织化学法（immunohistochemistry，IHC）检测效果 3+，或2+且原位杂交法（in situ hybridization，ISH）检测效果 阳性。ISH检测效果 判读可参考表6。
10.1.4.2 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的相对禁忌证
⑴ 治疗前LVEF50%。
⑵ 患者拒绝术后辅助靶向治疗。
10.1.4.3 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前谈话
⑴ 现在 多项临床研究效果 显示，对于HER2卵白过表达或有基因扩增（判断 为HER2阳性）的乳腺癌患者，接纳为期1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率，部门研究显示，特定人群奈拉替尼延伸 治疗1年或新辅助治疗后未达pCR的患者使用T-DM1强化可进一步降低复发风险。
⑵ HER2状态确认的主要 性及其检测用度。
10.1.4.4 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前准备
⑴ 准确 的HER2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡包埋标本（蜡块或白片）送往海内有条件的病理科举行 复查。
⑵ 心功效检查（心脏超声或核素扫描，以前者应用更为普遍）。
⑶ 签署抗肿瘤治疗知情赞成 书。
10.1.4.5 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗方案
⑴ 曲妥珠单抗用于HER2阳性患者的辅助治疗；淋投合阴性、0.5 cm原发浸润灶≤2.0 cm、HER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗，可以思量 每周紫杉醇或TC×4＋曲妥珠单抗辅助治疗使用（此处C为环磷酰胺）；淋投合阴性、原发肿瘤0.5 cm时，可以思量 使用曲妥珠单抗，但证据有限；肿瘤体积小但有淋投合微转移的患者，可思量 每周紫杉醇或TC×4＋曲妥珠单抗辅助治疗。确定HER2阳性小肿瘤是否选择短程化疗团结 曲妥珠单抗时，需注重 个体化，详细 的浸润灶巨细、ER状态、患者年岁 等都是决议 的参考因素。曲妥珠单抗6 mg/kg（首次剂量8 mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首次剂量4 mg/kg）每周方案。现在 推荐的治疗时间仍为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用，更推荐同时使用。6个月的短疗程用法仅在PERSEPHONE研究中证实与1年疗程相比具有非劣效性，而2年的疗程未获得更佳的预后获益，故这两种时长均暂不推荐。
⑵ 对于有高危复发风险（如淋投合阳性）的患者，推荐曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向治疗团结 辅助化疗（常用的化疗方案为：蒽环类药物序贯紫杉类药物EC-P或紫杉类药物团结 卡铂TCb），其中帕妥珠单抗，3周1次，剂量为420 mg（首次剂量为840 mg），共1年；淋投合阴性的HER2阳性患者，当伴有其他不良预后指标（如Ki-67增殖指数30%、G3、pT2+等）时，也可推荐HP辅助双靶治疗；具有中高复发风险的患者，特殊 是ER阳性，亦可思量 在曲妥珠单抗治疗竣事 后，给予1年的酪氨酸激酶抑制剂如奈拉替尼强化治疗。
⑶ 对新辅助治疗未到达pCR的HER2阳性患者，可使用T-DM1（每3周1次，共14次）替换 曲妥珠单抗。虽然证据有限，当T-DM1未可实时，可以思量 加用酪氨酸激酶抑制剂（如奈拉替尼）辅助强化治疗。
⑷ 担忧心脏毒性者可选择心脏毒性相对较低的去蒽环类药物方案：TCbH、TC4H（此处C为环磷酰胺）和wPH治疗方案（见APT研究：紫杉醇周疗加曲妥珠单抗方案）。
⑸ 曲妥珠单抗生物类似药，可凭证 海内获批的说明书上顺应 证使用。
10.1.4.6 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的注重 事项
⑴ 首次治疗后视察4~8 h。
⑵ 与蒽环类药物同期应用必须稳重 ，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内渗透 治疗或放疗都可同期应用。
⑶ 每3个月监测1次LVEF。治疗中若泛起LVEF50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态转变 ，直至恢复到50%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或泛起心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。
10.2 乳腺癌新辅助治疗临床指南
10.2.1 乳腺癌新辅助治疗的人群选择
新辅助治疗的界说为未发现远处转移的乳腺癌患者，在妄想 中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包罗新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内渗透 治疗。在当前临床实践历程中，乳腺癌新辅助治疗的目的应该从现实 的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包罗将不行手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌，将不行保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌，以及获得体内药敏反映的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后，而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。
新辅助治疗适用人群：专家组以为 对于新辅助治疗的适用人群，凭证 新辅助治疗的目的可分为必选人群和优选人群。其中必选工具是以临床降期为目的，降期后手术的患者（如局部晚期不行手术、主观上强烈要求的降期保乳和降期保腋窝）；优选工具是能获得体内药敏信息，从而指导后续治疗的患者（如具有一定肿瘤负荷的HER2阳性/三阴性乳腺癌，新辅助治疗non-pCR后可予以辅助强化治疗）。基于现在 循证医学的证据，相同方案和疗程的新辅助治疗的效果与辅助治疗的效果是一样的，且可以使部门不能保乳的患者获得保乳的时机，部门不行手术的患者获得手术的时机；新辅助治疗后未达pCR的患者有时机使用强化治疗方案进一步降低复发和殒命 风险；可是 一部门患者（小于5%）在新辅助治疗的历程中可能泛起希望 ，甚至损失 接受手术治疗的时机。并非所有需要行辅助治疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助治疗，也不适合将三阴性和HER2阳性型作为优选新辅助治疗的唯一依据，这两种分子分型当同时伴有较高肿瘤负荷时（如cT2及以上或cN1及以上）可思量 优选新辅助治疗。新辅助治疗有时亦可使不行保腋窝的乳腺癌有时机降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎看法，以为 现实 操作历程中存在SLN评估假阴性率高、恒久清静 性数据不足等风险，并不通例推荐将已证实转移的区域淋投合举行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。
对不行手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌界说为腋窝淋投合转移为首发症状，而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌）。对于需要延迟手术的患者（如制订手术妄想 需要期待基因检测效果 ，以便有时间思量 重修 方案）或不行阻止 地需要延迟手术的患者［2019冠状病毒（COVID-19）疫情］，可以先行新辅助治疗。
10.2.2 乳腺癌新辅助治疗的禁忌证
⑴ 未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐举行 组织病理学诊断，并检测ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学检查作为病理学诊断尺度。
⑵ 妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应稳重 选择新辅助治疗，为相对禁忌，这方面外洋有乐成应用的个案报道。
⑶ 心血管、肝肾功效显著损害者。
⑷ 原位癌因素 太多造成无法确认浸润性癌的巨细或无法临床评估疗效者需审慎 使用。
⑸ 肿瘤的规模难以界定者。
⑹ 患者拒绝术前新辅助治疗。
⑺ 有严重熏染、高热、水电解质及酸碱平衡杂乱 的患者。
⑻ 骨髓储蓄不足，治疗前中性粒细胞≤1.5×109/L，血小板≤75×109/L者。
10.2.3 乳腺癌新辅助治疗前谈话
⑴ 为什么要做新辅助治疗：①新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术；②对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者，新辅助治疗可以提高保乳率，需要严酷 掌握保乳顺应 证、遵照保乳手术规范综合治疗；③不行保腋窝的乳腺癌有时机降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎看法，以为 现实 操作历程中存在SLN评估假阴性率高、恒久清静 性数据不足等风险，并不通例推荐将已证实转移的区域淋投合举行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。④获得体内药物敏感性的相关信息，若新辅助治疗能到达pCR，则预示较好的远期效果（pCR和恒久预后相关性较强的是三阴性和HER2阳性型乳腺癌）；如未能到达pCR，可以指导后续强化治疗方案以期改善患者预后。
⑵ 新辅助治疗存在一定的疾病希望 概率，推荐患者每个周期行临床查体评估，每2个疗程要举行 1次影像学评估，以监测治疗反映。部门乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无转变 或反而增大时，应凭证 现实 情形 思量 是否需要替换 化疗方案或接纳其他疗法。现在 无充实证据批注 血液和组织的生物学标志物可用于监测新辅助治疗的效果。
⑶ 接受有用 的新辅助治疗之后，即便临床上肿瘤完全消逝 ，也必须接受既定的后续治疗，包罗手术治疗，并凭证 手术前后病理学检查效果 决议 进一步辅助治疗的方案。
10.2.4 乳腺癌新辅助治疗的实验
10.2.4.1 治疗前准备
⑴ 病灶基线体检。准确 丈量乳腺所有原发灶最长径和腋窝淋投合的短径。
⑵ 基线影像学评估。超声和乳腺X线检查是不行或缺的，乳腺MRI准确率可达84%，对于需降期保乳的患者，应通例举行 乳腺MRI检查。
⑶ 血通例、肝肾功效、心电图、胸部CT（平扫或增强）及肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者建议加做全身骨扫描、胸部CT。脑评估或PET/CT只管 具有一定的提醒 意义，但由于影像学评价指标不统一和临床可及性欠佳，并非接受新辅助治疗患者的通例推荐检查项目。基线心功效检查（如心超测LVEF）是推荐的。
⑷ 治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检（或真空辅助活检），诊断为浸润性癌或原位癌（可能存在组织学低估）同时伴有细针（或空芯针）穿刺证实的同侧腋窝淋投合转移，明确组织学诊断及免疫组织化学检查（隐匿性乳腺癌除外）。
⑸ 肿大的区域淋投合是否为乳腺癌转移，应通详尽 针（或空芯针）穿刺获得病理学证实。
⑹ 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑺ 见告抗肿瘤治疗的不良反映，签署抗肿瘤治疗知情赞成 书。
⑻ 对患者原发灶的规模接纳超声指导 下放置金属标志物或表皮纹身的方式举行 标识，为确定手术规模提供信息。
⑼ 可在新辅助治疗前对临床淋投合阴性的患者举行 腋窝SLNB，可以为后续的手术和全身治疗提供更多的参考。当前专家组推荐对于临床淋投合阴性拟行新辅助治疗的患者，倾向在新辅助治疗后行SLNB手术，特殊 是三阴性及HER2阳性患者。
10.2.4.2 乳腺癌新辅助治疗的方案（附录Ⅵ）
应当依据患者乳腺癌分子分型、药物的可获得性、患者的个体情形 举行 新辅助治疗方案的设计。新辅助治疗方案包罗：化疗团结 或不团结 靶向治疗（如HER2阳性团结 抗HER2治疗、三阴性团结 免疫治疗）、内渗透 治疗团结 或不团结 靶向治疗（如HR阳性/HER2阳性可两者团结 使用）、单纯抗HER2治疗（如HR阴性/HER2阳性）。
⑴ 对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌患者，有降期或保乳等需求的，如无需术后病理学检查效果 和（或）肿瘤特异性基因检测效果 就可以判断需要术后辅助化疗，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。新辅助内渗透 治疗与新辅助化疗具有相似的临床缓解率，现有证据不支持新辅助内渗透 治疗时通例团结 CDK4/6抑制剂。特殊 需要指出的是，这类乳腺癌到达pCR的很有数 。绝经后患者通常使用AI举行 新辅助内渗透 治疗；绝经前患者除非进入临床研究或有化疗禁忌（可选OFS+AI/氟维司群），不应通例举行 新辅助内渗透 治疗。新辅助内渗透 治疗的最佳一连 时间尚不清晰 ，应该通过仔细评估患者的临床状态和随着时间推移的临床反映来确定个体化的给药时间，一样平常 应一连 3~6个月或至最佳疗效。
⑵ 对于拟行新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，应接纳曲妥珠单抗团结 帕妥珠单抗举行 新辅助治疗，优选的化疗配伍为紫杉类药物团结 卡铂（TCbHP、PCbHP），而蒽环类药物序贯紫杉类药物也是一种可选的方案（ECHP-THP）。不能耐受或不愿接受化疗的患者，HR阳性/HER2阳性可思量 内渗透 治疗团结 抗HER2治疗，HR阴性/HER2阳性可思量 单纯抗HER2治疗。
⑶ 对于拟行新辅助治疗的三阴性乳腺癌患者，推荐含蒽环类药物和紫杉类药物的通例方案（EC-T、EC-P）。铂类药物可作为三阴性乳腺癌患者新辅助治疗方案的一部门（TCb、PCb或EC-TCb、EC-PCb），以增添 肿瘤退缩的概率和pCR的可能性，但决议 加铂类药物应该权衡潜在的获益与危险 ，由于 未必能转化为DFS的远期获益。单纯BRCA1/2致病或疑似致病性突变，不足以成为选择含铂类药物治疗的理由。对于有心脏基础疾患的患者，可以思量 单纯紫杉类+铂类药物的新辅助治疗。虽然Keynote522和IMpassion031研究提醒 ，早期三阴性乳腺癌新辅助治疗添加PD-1/PD-L1抗体治疗可改善pCR，但因远期毒性和获益未明，且PD-1/PD-L1抗体在海内尚未获批相关顺应 证，不通例推荐在此类患者新辅助治疗中添加免疫检查点抑制剂。
10.2.4.3 乳腺癌新辅助治疗的注重 事项：
⑴ 在门诊病历和住院病史中需纪录患者其时的身高、体重及体外貌积，并给出药物给药剂量强度。一样平常 推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应凭证 患者的详细 情形 和初始治疗后的不良反映，可以1次下调20%~25%，每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
⑵ 在治疗有反映或疾病稳固 的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
10.2.4.4 乳腺癌新辅助治疗的疗效评估和方案调整
⑴ 建议在治疗第1个周期的最后1天，亦即妄想 第2个周期治疗之前，举行 详尽 的临床体检，起源 相识 治疗后的反映，若是 肿瘤明确增大，要思量 早期希望 的可能。
⑵ 一样平常 情形 下，建议在治疗第2个周期末，即妄想 第3个周期之前周全 评估疗效。新辅助治疗前后的检查手段应该一致，评价效果 凭证 实体瘤疗效评价尺度（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）1.1尺度分为完全缓解（complete response，CR）、部门缓解（partial response）、疾病稳固 （stable disease，SD）和疾病希望 （progressive disease，PD）。
⑶ 可凭证 新辅助治疗中疗效评估效果 决议 后续新辅助治疗方案执行既定妄想 照旧举行 方案调整。新辅助治疗时代 应重视早期疗效的评估和判断（2~4个疗程），当判断为较显著增大的SD或PD时，建议分为两种情形 ，一种为不行手术的，建议连忙 履历 性替换 新辅助治疗方案并亲近 评估；一种为可手术的，可以思量 尽早手术（特殊 是Luminal型，或接纳了尺度方案4疗程后疗效不佳的三阴性和HER2阳性患者，专家组建议尽早完成根治性手术）。部门专家也认同可以履历 性替换 新辅助治疗方案并亲近 评估，后者仍然具有体内药敏测试的价值。
⑷ 对CR或部门缓解或未显著增大的SD的患者，现在 推荐完成既定的新辅助治疗疗程，即便肿瘤退缩显着 ，也应完成原妄想 疗程（除非不能耐受），阻止 因治疗有用 而暂时 中止 新辅助治疗、连忙 手术的情形 。推荐新辅助化疗±靶向治疗总疗程数为6~8个周期，完成的患者可不再举行 术后辅助化疗，部门未达pCR的患者可思量 强化治疗。
⑸ 凭证 新辅助治疗竣事 后的疗效评估效果 决议 随后的辅助治疗方案，对未到达pCR的患者，尤其是三阴性及HER2阳性患者，可接纳辅助强化治疗。
10.2.5 乳腺癌经新辅助治疗降期后的局部和全身处置赏罚
10.2.5.1 局部处置赏罚
⑴ 乳房手术：手术可凭证 个体情形 选择保留乳房或全乳切除。
⑵ 腋窝淋投合手术：新辅助治疗前的SLN为阴性，新辅助治疗后可免去腋窝淋投合评估。新辅助治疗前，腋窝淋投合穿刺活检证实为转移或SLN有转移的，大多数中国专家建议纵然降期仍需审慎 行SLNB以替换 腋窝清扫。新辅助治疗后腋窝SLNB若有宏转移或微转移，以及新辅助治疗前T4或N2/3的患者一样平常 都推荐行腋窝清扫，详见《乳腺癌前哨淋投合活检临床指南》。
⑶ 术后辅助放疗：推荐凭证 化疗前的肿瘤临床分期来决议 是否需要辅助放疗及放疗规模。放疗规模包罗全胸壁和锁骨上和锁骨下规模，临床上内乳淋投合有累及或临床上高度嫌疑 内乳淋投合可能会累及的病例需添加内乳区放疗。
10.2.5.2 全身处置赏罚
⑴ 新辅助治疗竣事 后的疗效评估效果 决议 随后的辅助治疗方案，对未到达pCR的患者（已完成足疗程的新辅助治疗），尤其是三阴性乳腺癌患者，可思量 术后追加6～8个疗程卡培他滨治疗（接纳单药铂类或其他静脉化疗的强化方案现在 证据不足）；HER2阳性患者，优先思量 接纳T-DM1（每3周1次，共14次）强化辅助治疗的方式，T-DM1不行实时可接纳含TKI方案予以辅助强化，部门专家以为 可依据之前新辅助治疗的反映性（如术后MP分级等）以及患者情形 （治疗用度和不良反映）协助判断选用何种方式更佳，但现在 前者的循证医学证据仍不够充实，在退缩较好（譬如退缩90%以上，MP=4时）也可接纳继续完成曲妥珠单抗团结 帕妥珠单抗共1年的方式。无论是否到达pCR，ExteNET试验显示，特定人群奈拉替尼延伸 治疗1年可进一步降低复发风险。对于HR阳性的患者，需要给予内渗透 治疗，内渗透 治疗是否需要强化，以及强化的方式可主要依据患者新辅助治疗前的状态举行 评估，并参考10.1.3举行 。
10.3 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南
晚期乳腺癌包罗复发和转移性乳腺癌，是不行治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生涯 质量和延伸 患者生涯 期。应尽可能在决议 治疗方案前对复发或转移部位举行 活检，尤其是伶仃性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤的ER、PR和HER2状态。局部治疗，如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得较好的疗效时，才可思量 迁就性的局部治疗，以牢靠 全身治疗的效果。局部及区域复发而没有远处转移的患者，对于经由 周全 评估后以为 适合根治性局部治疗的局部区域复发的乳腺癌，应当给予根治性治疗。例如，保乳术后复发的患者可行全乳切除，胸壁或区域淋投合复发的可行受累部位及淋投合切除，之前未经放疗的可加用局部放疗，再次辅助化疗（主要为激素受体阴性患者）、靶向治疗和内渗透 治疗具有一定的价值。复发或转移性乳腺癌常用的化疗和靶向治疗方案见附录Ⅶ。
10.3.1 晚期乳腺癌内渗透 治疗临床指南
10.3.1.1 晚期乳腺癌内渗透 治疗的人群选择
⑴ ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌。受体状态不明的患者，如临床病程生长缓慢，也可以试用内渗透 治疗。
⑵ 非内脏危象的患者。内脏危象界说为：由症状、体征、实验室检查及疾病快速希望 确认的数个脏器功效异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情形 需快速、有用 地治疗以控制疾病希望 ，尤其指希望 后就失去化疗机 会的情形 。无症状的内脏转移和（或）骨软组织转移更推荐内渗透 治疗。
⑶ 复发距最先 辅助内渗透 治疗的时间较长（一样平常 大于2年，团结 部门靶向药物时可适当突破该界线 ）。
10.3.1.2 晚期乳腺癌内渗透 治疗前谈话
⑴ 复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延伸 无希望 生涯 期（progression-free survival，PFS） 及总生涯 期（overall survival，OS）、提高生涯 质量为目的，而非治愈。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。已有数据显示，内渗透 团结 靶向治疗的疾病控制率和PFS并不劣于甚至优于化疗。内渗透 治疗有多种选择，可以依次举行 ，只管 延伸 患者进入化疗的时间。
⑵ 内渗透 治疗不良反映的患者宣教。
10.3.1.3 晚期乳腺癌内渗透 治疗的相关看法
⑴ 原发性内渗透 治疗耐药：指早期乳腺癌术后辅助内渗透 治疗2年内泛起疾病复发转移，或转移性乳腺癌内渗透 治疗6个月内泛起疾病希望 。
⑵ 继发性内渗透 治疗耐药：指早期乳腺癌术后辅助内渗透 治疗2年后至治疗竣事 后1年内泛起疾病复发转移，或转移性乳腺癌内渗透 治疗6个月或以上泛起疾病希望 。
⑶ 内渗透 治疗敏感：指初治Ⅳ期未经内渗透 治疗，或早期乳腺癌术后辅助内渗透 （至少2年）治疗竣事 后1年以上泛起疾病复发转移。
⑷ 内渗透 一线治疗和二线治疗：通常划分对应复发转移后接受的第一个和第二个内渗透 治疗方案；但思量 到界说要为后续治疗决议 服务，推荐将内渗透 一线治疗界说为内渗透 治疗敏感的复发转移患者后续举行 的第一个内渗透 治疗方案，而将已判断为原发性或继发性内渗透 治疗耐药的复发转移患者后续接受的内渗透 治疗解救方案界说为二线治疗。
10.3.1.4 晚期乳腺癌内渗透 治疗的药物（绝经界说参见附录Ⅷ）
⑴ 绝经后患者的内渗透 治疗推荐：芬芳化酶抑制剂包罗非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮和甲羟孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
⑵ 绝经前患者的内渗透 治疗推荐：在OFS基础上（主要是使用LHRHa和手术去势），可参照绝经后乳腺癌处置赏罚 。未行OFS的，可思量 ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、孕酮类药物（甲地孕酮和甲羟孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
⑶ 绝经前和绝经后患者均可思量 在内渗透 治疗的基础上团结 靶向治疗（CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、HDAC抑制剂等，PI3Kα抑制剂尚未在海内上市）。
10.3.1.5 晚期乳腺癌一线内渗透 治疗的选择和注重 事项
⑴ 芬芳化酶抑制剂团结 CDK4/6抑制剂（帕柏西利、阿贝西利和瑞波西利）是HR阳性/HER2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内渗透 治疗的优先选择，多项研究已证实团结 CDK4/6抑制剂可显著改善患者的PFS，甚至部门研究可改善OS。
⑵ 氟维司群（±OFS）团结 CDK4/6抑制剂并非优选，在PARSIFAL研究中未能证实比 芬芳化酶抑制剂（±OFS）团结 CDK4/6的抑制剂更优。他莫昔芬+OFS团结 CDK4/6抑制剂在MONALEESA-7试验中也证实了PFS和OS的获益，特定情形 下亦可选用。
⑶ 当CDK4/6抑制剂不行实时，单药内渗透 治疗也是可行的；绝经后（自然绝经或手术去势）患者可使用氟维司群、AI、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；绝经前患者可使用OFS团结 氟维司群、OFS团结 AI、OFS团结 ER调变剂、单纯ER调变剂。
⑷ 绝经前患者在使用OFS药物后，可凭证 绝经后模式处置赏罚 。
10.3.1.6 晚期乳腺癌二线内渗透 治疗的选择和注重 事项
一线内渗透 治疗失败后，非内脏危象的患者仍然可以选择二线内渗透 治疗±靶向治疗。不推荐重复使用辅助治疗或一线治疗已被证实 耐药的内渗透 治疗药物。绝经前患者在使用OFS药物后，可凭证 绝经后模式处置赏罚 。
⑴ 对于尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者：
①氟维司群团结 CDK4/6抑制剂（帕柏西利、阿贝西利和瑞波西利）是HR阳性/HER2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者二线内渗透 治疗的优先选择，多项研究已证实，团结 CDK4/6抑制剂可显著改善患者的PFS和OS。对于原发性内渗透 治疗耐药的患者，氟维司群团结 特定的CDK4/6抑制剂阿贝西利获益证据相对充实。②甾体/非甾体芬芳化酶抑制剂（±OFS）或他莫昔芬（±OFS）团结 CDK4/6抑制剂在特定情形 下亦可选用。对于已经使用过CDK4/6抑制剂的患者，现在 并无充实证据支持CDK4/6抑制剂的跨线治疗。
⑵ mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂西达本胺可思量 在二线治疗中团结 内渗透 治疗使用。PI3Kα抑制剂Alpelisib在PI3Kα突变（经肿瘤组织或外周血ctDNA检测）的患者中团结 内渗透 治疗的效果有一定证据，已在美国和欧盟取得顺应 证，海内尚未获批。
⑶ 原发性内渗透 治疗耐药患者，如以上团结 的小分子靶向药物不行实时，可接纳化疗予以解救治疗。
10.3.2 晚期乳腺癌化疗±靶向治疗的临床指南
10.3.2.1 晚期乳腺癌化疗±靶向治疗的人群选择
属于以下1种情形 即可思量 化疗±靶向治疗：
⑴ 激素受体阴性或低表达。
⑵ 内脏危象或有症状的内脏转移。
⑶ 激素受体阳性但已证实对内渗透 治疗耐药 （特殊 是原发性耐药）。
10.3.2.2 晚期乳腺癌化疗±靶向治疗前谈话
⑴ 化疗±靶向治疗的目的是改善生涯 质量，延伸 PFS及OS。
⑵ 化疗±靶向治疗不良反映的患者宣教。
10.3.2.3 晚期乳腺癌化疗±靶向治疗前准备
⑴ 首次化疗前应举行 血通例、肝肾功效及心电图检查。以后每次化疗前均应举行 血通例检查，肝肾功效异常者需一连 监测。使用蒽环类药物者还需举行 心电图和LVEF检查，异常者需一连 监测。
⑵ 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑶ 签署抗肿瘤治疗知情赞成 书。
10.3.2.4 HER2阴性晚期乳腺癌化疗±靶向治疗的选择和注重 事项（附录Ⅶ）
⑴ 推荐的首选化疗方案包罗单药序贯化疗或团结 化疗，其中序贯使用单药为优选，可保障治疗耐受性和生涯 质量。与单药化疗相比，团结 化疗通常有更好的缓解率和PFS，然而团结 化疗的毒性较大且未能证实总生涯 获益。需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者可选择团结 化疗。
⑵ 蒽环类（紫杉类）药物治疗失败的常用界说为使用蒽环类（紫杉类）药物解救化疗历程中疾病希望 ，或辅助治疗竣事 后12个月内发生复发转移。对于既往蒽环类药物治疗失败的患者，通常首选以紫杉类药物（如紫杉醇、多西他赛及白卵白团结 型紫杉醇）为基础的单药或团结 方案；对于既往蒽环类药物和紫杉类药物治疗均失败的患者，现在 尚无尺度化疗方案，可思量 其他单药或团结 方案。
⑶ 常用单药包罗：蒽环类药物，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类药物，如紫杉醇、多西他赛及白卵白团结 型紫杉醇；抗代谢类药物，如卡培他滨和吉西他滨；非紫杉类微管类抑制剂，如长春瑞滨、艾立布林、优替德隆（UTD1）；铂类药物，如顺铂和卡铂；DNA拓扑异构酶抑制剂依托泊苷等。
⑷ 团结 化疗方案：团结 化疗方案多种多样，主要基于既往循证医学的证据、团结 药物之间的相互作用、团结 药物的毒性谱、患者的个体状态来综合制订 ，不推荐团结 3种或3种以上的化疗药物。对于三阴性乳腺癌，可选择GP方案（吉西他滨团结 顺铂，尤其是携带BRCA1/2等同源重组修复基因缺陷的患者）、GC方案（吉西他滨团结 卡铂）、AP方案（白卵白团结 型紫杉醇团结 顺铂/卡铂）、PC方案（其他紫杉类药物团结 卡铂/顺铂）。
⑸ 单药或团结 化疗均可在循证医学证据支持下团结 靶向治疗。如依据IMpassion130和Keynote355研究，可实验白卵白团结 型紫杉醇+阿替利珠单抗（PD-L1 IHC阳性时）、白卵白团结 型紫杉醇/紫杉醇/GC+帕博利珠单抗（PD-L1 CPS≥10时），但因PD-1/L1抗体治疗尚未获得响应 顺应 证，临床实践中应稳重 选择患者。化疗团结 抗血管天生 药物贝伐珠单抗可在疾病缓解及PFS方面获得获益，但OS未见延伸 ，不推荐通例使用，但可在急需肿瘤或症状控制的患者中审慎 选择。
⑹ 团结 化疗时，是接纳一连 方式照旧4~8个疗程后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反映和患者生涯 质量。团结 化疗有用 但不能耐受或无意愿继续团结 化疗者可思量 维持治疗，可选择原先团结 方案中的一个单药化疗维持（如口服卡培他滨、长春瑞滨），激素受体阳性者还可思量 内渗透 治疗±靶向治疗维持。
⑺ BRCA1/2胚系致病性或疑似致病性突变的患者，可以选择PARP抑制剂（奥拉帕利/talazoparib，其中奥拉帕利已在海内上市，但尚未获批响应 顺应 证）举行 治疗，或思量 加入响应 临床试验。
⑻ 对于三阴性乳腺癌，以TROP2为靶点、与DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂偶联的戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan-hziy）是一种新的治疗选择，此药已获得美国食物 药品治理局（Food and Drug Administration，FDA）批准，正在中国开展临床研究。
10.3.3 HER2阳性晚期乳腺癌治疗临床指南
10.3.3.1 晚期乳腺癌抗HER2治疗的人群选择
HER2阳性的复发或转移性乳腺癌。HER2的规范化检测和阳性的判断 应参照ASCO/CAP指南或中国相关的指南。HER2阳性是指免疫组织化学法检测效果 3+，或2+且原位杂交法检测效果 阳性。原发灶和转移灶之间、多次转移灶之间如HER2检测效果 纷歧致的，以最近1次的转移灶检测为准，同时思量 到HER2状态的时空异质性问题，不完全倾轧 在纵然最近1次转移灶检测HER2转阴的情形 下，继续审慎 选择抗HER2治疗并一连 监测疗效。
10.3.3.2 抗HER2单抗使用的注重 事项
⑴ 曲妥珠单抗、帕妥珠单抗：治疗前LVEF50%。应用前应举行 心功效基线评估，对 于心血管事务 高危人群应只管 阻止 使用。
⑵ 同时举行 蒽环类药物化疗。应只管 阻止 同时使用蒽环类等也具有心血管毒性的药物。
⑶ 治疗历程中应定期举行 心功效评估，若LVEF较基线下降≥15%或低于正常规模且下降≥10%，应暂停抗HER2治疗，于3~4周内复查LVEF，再次评估是否能继续抗HER2治疗。
⑷ T-DM1：基线及用药时代 应行血小板规范监测，若泛起血小板镌汰 应实时减量或停药。泛起2级及以上血小板镌汰 时应小心 生长为一连 性血小板镌汰 症的可能，若通例升血小板治疗效果不佳，应实时请专科医师会诊并处置赏罚 。
10.3.3.3 晚期乳腺癌抗HER2治疗前谈话
⑴ 充实见告HER2阳性乳腺癌患者实时举行 抗HER2治疗的获益。抗HER2治疗的海内外常用药物包罗：曲妥珠单抗及其生物类似物、帕妥珠单抗、伊尼妥单抗、Margetuximab、拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、图卡替尼、T-DM1、DS8201等。
⑵ 单抗类药物曲妥珠单抗及其生物类似物、帕妥珠单抗、伊尼妥单抗等的总体清静 性优异 ，但有可能影响心脏射血功效和增添 充血性心力衰竭的概率；使用TKI类药物（拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、图卡替尼）有腹泻等消化道反映；使用T-DM1有发生血小板镌汰 症的风险；使用DS8201有发生间质性肺病的风险。使用以上药物时需遵医嘱配合定期随访监测（如使用单抗类药物时每3个月复查一次LVEF）。
10.3.3.4 晚期乳腺癌抗HER2治疗前准备
⑴ 准确的HER2检测。须要时将蜡块或白片送往海内普遍 认可的医院病理科举行 复核。有条件时只管 行转移灶的再次活检，以明确转移灶的HER2状态 。
⑵ 心功效检查（心脏超声或核素扫描，前者应用更普遍）。
⑶ 签署抗肿瘤治疗知情赞成 书。
10.3.3.5 晚期乳腺癌抗HER2治疗的选择和注重 事项（详见14.2章节内容）
一连 的抗HER2治疗是HER2阳性晚期乳腺癌主要 的治疗原则。
⑴ 对于未使用过曲妥珠单抗或切合曲妥珠单抗再使用条件（曲妥珠单抗辅助治疗竣事 后凌驾1年以上复发转移的）的患者，应首选以曲妥珠单抗±帕妥珠单抗为基础的一线治疗，优选团结 紫杉类药物。紫杉类药物团结 曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶一线治疗较紫杉类药物团结 曲妥珠单抗可延伸 PFS和OS。伊尼妥单抗团结 长春瑞滨等化疗也可作为曲妥珠单抗非耐药患者的抗HER2治疗选择之一。
⑵ 对于曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗失败患者，单药T-DM1可延伸 PFS和OS；吡咯替尼（或奈拉替尼）团结 卡培他滨较拉帕替尼团结 卡培他滨单药可延伸 PFS。单纯两种靶向药物的团结 （如拉帕替尼团结 曲妥珠单抗）也有证据批注 可改善OS。专家组推荐，对于帕妥珠单抗+曲妥珠单抗辅助治疗竣事 1年后复发转移的乳腺癌患者，可选的一线解救治疗战略包罗：吡咯替尼+卡培他滨、T-DM1、或帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西紫杉醇等。Margetuximab、图卡替尼和DS8201在多线治疗后的临床研究中有一定效果，但海内尚未上市，需审慎 选择。
⑶ 曲妥珠单抗允许举行 跨线治疗。
⑷ 对于HR阳性/HER2阳性的患者，不能耐受/拒绝化疗或化疗后维持治疗时，可以选用内渗透 治疗+抗HER2（单靶或双靶）治疗，但无明确证据显示能改善OS。
⑸ 生物类似药是指在质量、清静 性和有用 性方面与已获准注册的参照药具有相似性的治疗用生物制品。曲妥珠单抗生物类似药海内已获批，可适当外推用于HER2阳性乳腺癌相关的顺应 证。
⑹ 对于脑转移的患者，TKI类药物和ADC药物可优先选择。
⑺ 多线抗HER2治疗失败，无尺度治疗或无法获得进一步治疗药物的，建议加入临床试验。
10.4 终末期乳腺癌迁就治疗临床指南
迁就治疗是一门临床学科，通过早期识别、起劲 评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包罗躯体、社会意理和心灵的困扰来预防缓和解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者及其眷属的生涯 质量。
10.4.1 顺应 人群
⑴ 有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸难题 、厌食和恶病质、恶心和吐逆 等。
⑵ 有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度心理 和心理问题。
⑶ 有严重的伴发疾病、精神和社会意理状态 。
⑷ 预期生涯 时间少于或即是6个月。
⑸ 患者及眷属有相识 疾病生长历程和加入治疗决议 的需求。
⑹ 患者及眷属有迁就治疗的需求。
10.4.2 终末期乳腺癌患者迁就治疗前谈话
⑴ 与患者及眷属相同，使他们相识 该疾病生长的自然病程和预后，抗肿瘤治疗的意义和可能带来的不良反映及并发症，明确 后续治疗的性子 和要领。
⑵ 相识 患者及眷属对迁就治疗的预期和要求，作出响应 的治疗决议 并制订 详细 措施。
⑶ 治疗历程中重复与患者及眷属相同，实时相识 他们的治疗预期和要求的转变 。
10.4.3 主要措施
⑴ 提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减轻痛苦。
⑵ 维护和尊重生命，把殒命 看作一个正常的历程。不提倡放弃治疗和安乐死，也阻挡太过治疗。既不刻意加速殒命 ，也不刻意延缓殒命 。
⑶ 整合患者的精神、心理和心灵为一体，举行 迁就性照护。
⑷ 提供支持系统，资助患者尽可能以起劲 的态度生涯 直到殒命 。同时资助患者眷属准确 看待患者的疾病历程和他们的居丧。运用团队事情知足 患者及其眷属的整体需求，包罗居丧服务与咨询。
⑸ 同样适用于疾病历程的早中期，主要目的仍然是减轻患者身心痛苦，提高生涯 质量。
10.4.4 肿瘤相关症状的控制
10.4.4.1 疼痛
肿瘤晚期疼痛的处置赏罚 应遵照 三蹊径 治疗原则。所谓癌痛三蹊径 治疗，就是在对疼痛的性子 和缘故原由 作出准确 的评估后，凭证 患者的疼痛水平适当选择响应 的镇痛药。即对于轻度疼痛的患者主要选用非阿片类镇痛药±辅助药物；对于中度疼痛的患者主要选用低剂量强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物；对于重度疼痛的患者选用强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物。
⑴ 按蹊径 用药：按蹊径 用药是指镇痛药物的选用应凭证 患者疼痛水平由轻到重，按顺序选择同强度的镇痛药物重度疼痛可以直接从强阿片类药物最先 ，以使疼愉快 速减轻，缓解症状。另外，对一些患者有神经疼痛或精神心理症状的可以适当加辅助药物以提高疗效。
⑵ 准时 用药：准时 用药是指镇痛药有纪律地按划定距离 时间给予，在稳态情形 下大多使用控释剂型。每一种镇痛药必须先对患者疼痛的控制举行 滴定剂量，由小到大调整至最佳剂量，这对于血药浓度的控制、药物剂量的盘算和疼痛一连 性缓解有益。若是 患者在使用镇痛药同时有突发性剧痛，可以在原来的用药剂量基础上适当追加剂量，并在以后用药时重新滴定患者的总剂量。
⑶ 口服或无创用药：提倡无创用药，以口服给药为主。口服给药要领轻盈 ，且不易发生药物依赖性。在不能口服或口服反映过大的情形 下也可选用另外的给药要领。
⑷ 个体化用药：药物的使用需因人而异，详细 剖析 。
⑸ 注重 详细 细节：对用镇痛药的患者要注重 监护，亲近 视察其疼痛的缓解水平和药物的不良反映，并实时接纳须要的措施，目的是使患者获得最佳疗效而不良反映最小。而且随着疼痛控制及症状缓解，有的患者还可以逐步镌汰 用药剂量而到达最优化治疗。
⑹ 癌痛治理应到达“4A”目的 ，即优化镇痛（optimize Analgesia）、优化一样平常 生涯 （optimize Activities of daily living）、使药物不良反映最小化（minimize Adverse effects）和阻止 不适当 给药（avoid Aberrant drug taking）。
⑺ 为了到达4A目的 ，近年来的指南将小剂量三蹊径 药物（如逐日 剂量≤30 mg的吗啡和逐日 剂量≤20 mg的羟考酮）划分到第二蹊径 ，临床上可用小剂量三蹊径 药物处置赏罚 中度癌痛。
麻醉性镇痛药的不良反映及处置赏罚 包罗：
⑴ 总体而言，阿片类药物用于癌性疼痛是清静 有用 的，但需要使用高剂量麻醉性镇痛药的患者或恒久使用麻醉性镇痛药的患者，会泛起一些症状如便秘、嗜睡和尿潴留等；其他症状包罗有毒代谢产物蓄积而发生中毒征象 ，症状包罗难治性恶心、嗜睡和瘙痒；神经性中毒症状包罗幻觉、谵妄、肌颤和感受异常；严重时可致呼吸抑制。
⑵ 治疗和预防这些不良反映的方式包罗给予足够的水分及改变麻醉性镇痛药的种类，还要阻止 使用其他会增添 不良反映的药物，事先对于预期会发生的不良反映举行 预防性处置赏罚 ，对于已经泛起的症状做响应 的对症处置赏罚 ，并可使用解毒拮抗剂。
⑶ 审慎 看待脏器功效不全，尤其是肝肾功效不全的患者，麻醉性镇痛药的剂量要削减，阻止 可能发生的代谢产物蓄积造成对机体的危险 。
麻醉性镇痛药的耐药性和依赖性包罗：
⑴ 麻醉性镇痛药的耐药性：一方面癌症患者因疾病希望 导致疼痛的加重而必须增添 麻醉性镇痛药的剂量，另一方面可能因患者发生耐药性而需要增添 先前镇痛药的剂量才气到达相同的镇痛效果，其机理可能与麻醉性镇痛药受体水平的改变或代谢产物有关。
⑵ 心理 上的依赖性：对于恒久使用麻醉性镇痛药的患者，心理 上的依赖是常见的反映。若突然中止 麻醉性镇痛药或突然减低剂量，或应用麻醉性镇痛药的拮抗剂，患者可能会发生戒断症状及体征，如焦躁不安、哆嗦、发烧、出汗、瞳孔放大、心跳加速、肌肉和腹部痉挛。此时需要减量或停用麻醉性镇痛药，必须以天天 10%~20%的速率 缓慢递减。
⑶ 心理上的依赖性（成瘾性）：这是一种用某种物质后发生的心理失常强迫症，效果 造成使用者心理 、心理和社会学方面的危险 ，而且纵然发生危险 ，使用者仍会强迫性地一连 使用药物。现实 上，无酒精或药物依赖病史的癌症患者若合理地使用适当的麻醉性镇痛药很少泛起心理上的成瘾性。
10.4.4.2 厌食和恶病质
终末期癌症患者常发生厌食和营养不良，又称为厌食-恶病质综合征，主要是肿瘤导致的机体代谢功效杂乱 ，包罗细胞因子渗透 异常，胰岛素、肾上腺皮质激素代谢杂乱 ，免疫功效抑制，脂肪和卵白质剖析增添 等，也可能归因于肿瘤治疗的影响或心理因素。
临床体现包罗体重显着 减轻、肌肉萎缩、厌食、乏力、味觉异常、血虚 、低卵白血症、水肿、褥疮及精神萎靡等。
治疗原则主要思量 纠正代谢的异常，适当营养支持，增强心理支持和照顾护士。在详细 临床实践中要注重 既不能给予过少的营养因素 和能量而达不到营养支持的目的，也不能给予太多的支持，特殊 是对于晚年 和脏器功效障碍的患者。
凭证 实验室检查指标和收支量给予一定的营养物质和能量，建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足可适当举行 静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及胃动力药物等可适看成为辅助治疗。
10.4.4.3 恶心和吐逆
⑴ 明确吐逆 缘故原由 ，如治疗相关性吐逆 （如化疗、放疗等）、疾病相关性吐逆 （如脑转移、胃肠道梗阻等）。
⑵ 针对缘故原由 举行 治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处置赏罚 。
⑶ 非特异性的恶心吐逆 给予多巴胺受体拮抗剂或苯二氮卓类药物，尤其适用于焦虑所致的恶心和吐逆 。
⑷ 顽固性恶心和吐逆 可一连 静脉给药或皮下给药，如可举行 多巴胺受体拮抗剂的剂量滴定至最大获益和耐受水平。若恶心仍一连 存在，可思量 加用5-羟色胺受体拮抗剂、抗胆碱能药物和（或）抗组胺药物、糖皮质激素、安宁类药物甚至大麻类药物。针灸和镇静剂也可以思量 。
⑸ 注重 强烈 吐逆 有可能引起上消化道出血，另需注重 电解质平衡。
10.4.4.4 疲乏
疲乏是肿瘤晚期一种很常见的严重症状，险些所有的晚期患者都有疲乏征象 ，特殊 是病情希望 至终末期。它能使患者心理和心理 遭受 能力降低，失去正常的生涯 能力。患者可能在病程的早期就有疲乏征象 ，也可能因肿瘤相关治疗而加重疲乏症状。
临床体现为体力不足、疲倦 不适、嗜睡及智能减退，这些严重影响患者的生涯 质量。疲乏也可能使患者的其他症状如疼痛、抑郁及睡眠障碍等越发严重。
疲乏多数由营养不良、恶病质、药物和放疗、疼痛、情绪和睡眠障碍、水电解质杂乱 （如低血钾、低血钠及脱水等）、缺氧、代谢障碍（如肿瘤消耗、血糖转变 及酸中毒）、血象过低（如血虚 ）、心肝肾功效衰竭、内渗透 杂乱 或熏染等引起。
治疗一样平常 先针对病因（如镇痛、抗熏染及掩护心肝肾功效），纠正不足（如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧），支持治疗中可思量 加用一些肾上腺皮质激素如地塞米松或孕激素如甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。
10.4.4.5 昏厥
昏厥是脑功效严重障碍的一种临床体现，其生命体征尚存而一连 性意识损失 ，终末期患者尤其是生命时间无多的患者多见。凭证 对疼痛有无退缩反映、瞳孔反射与角膜反射是否存在等可将昏厥水中分 成浅昏厥和深昏厥。
临床体现：①浅昏厥时，患者意识大部门损失 ，无自主运动，受强刺激时，可泛起痛苦心情和肢体退缩反映，受到疼痛刺激时可泛起防御反射，角膜反射、眼球运动和吞咽反射尚存在，常有病理性反射，可发生尿失禁或尿潴留。②深昏厥时，患者意识完全消逝 ，所有深浅反射均消逝 ，四肢松懈 性瘫痪，仅维持呼吸、循环功效。
肿瘤患者泛起昏厥的常见原由于 颅脑占位性病变、恶性肿瘤中枢神经系统受侵占 、高热、熏染、代谢障碍、电解质杂乱 及脑出血等。
癌症患者泛起昏厥多数预示病情已晚，预后极差，治疗宜适度。①病因治疗：对颅脑占位性病变，恶性肿瘤中枢神经系统受侵占 行脱水、激素等治疗，高热、熏染、代谢障碍、电解质杂乱 及脑出血等应针对病因支持治疗，浅昏厥可用局部迁就性放疗。②支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡。③增强照顾护士：只管 使患者头部偏向一侧，注重 保暖，留置导尿管，保持皮肤干燥清洁，注重 防治褥疮。另外，保持呼吸道通畅，缺氧或呼吸难题 可给予氧气，有熏染时合理选用抗生素，须要时可酌情使用醒脑静等药物。但深昏厥时，患者已无多大痛苦，若眷属赞成 或有要求，可不进再一步处置赏罚 。
11
乳腺癌患者随访与康复共识
乳腺癌患者随访的目的在于相识 患者的生涯 状态 ，评估疾病是否复发转移，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反映等，以接纳响应 的临床和干预措施，更好地康复并改善预后。
乳腺癌患者的康复包罗心理 功效的康复、心理状态的调整及社会运动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗的同时或竣事 后，资助患者恢复机体心理 功效、调整心理状态，而且能够回归社会，重修 被疾病破损 了的生涯 。
11.1 随访和评估
11.1.1 随访频率
乳腺癌患者的随访需要凭证 复发的风险来决议 随访的频率，参照建议如下：
⑴ 术后2年内，一样平常 每3个月随访1次。
⑵ 术后3~5年，每6个月随访1次。
⑶ 术后5年以上，每年随访1次，直至终身。若有 异常情形 ，应当实时就诊而不拘泥于牢靠 时间。
11.1.2 随访检查项目
随访检查项目的详细 内容见表7。
11.1.3 随访评估项目
11.1.3.1 上肢功效评估
⑴ 上肢运动规模：应当在乳腺癌术后1~2个月内恢复正常水平。如运动受限，则需要强化功效磨炼 或进一步就诊治疗。
⑵ 患肢淋巴水肿：接受腋窝手术的乳腺癌患者需要在术后随访时代 评估上肢淋巴水肿的情形 。淋巴水肿评估要领较多，临床主要通过询问患者主观感受或体检并举行 多节段臂围丈量判断。一样平常 认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长3 cm为轻度水肿，3~5 cm为中度水肿，5 cm为重度水肿。
11.1.3.2 并发疾病风险评估
⑴ 心脑血管事务 风险评估：
①心脏毒性：接受过含蒽环类药物（尤其含多柔比星）方案化疗或曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2靶向药物治疗的患者需定期举行 心电图及心脏超声（左心室射血分数）检查，蒽环类药物使用后还需思量 心肌酶谱检查，实时发现用药可能带来的心脏毒性及心脏事务 风险。
② 血脂异常：接受内渗透 治疗（如他莫昔芬或第三代芬芳化酶抑制剂等）的患者，应当评估血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂卵白等）情形 以判断是否存在血脂异常。
⑵ 骨折事务 风险评估：服用第三代芬芳化酶抑制剂或卵巢去势的患者需在药物使用前及每年随访时举行 骨密度检测及骨折风险评估，以判断 骨折风险属低危、中危或高危。
11.1.3.3 生涯 方式评估
⑴ 体重评估
第一次随访时，丈量患者的身高和体重。以后每次随访都丈量体重。每次丈量后盘算患者的体重指数（body mass index，BMI），凭证 《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》评价患者的BMI是否过低、正常、超重或肥胖。
⑵ 营养与运动
询问患者逐日 食物摄入情形 。推荐使用24 h回首法，一连 纪录3 d饮食量。评价患者的食物摄入量、主要营养素是否切合推荐、膳食结构合理水平。若是 患者没有特殊情形 ，按《中国住民 膳食指南》推荐的摄入量举行 评估。
询问患者天天 的体力运动情形 ，是否有纪律地举行 快走、慢跑、舞蹈 、游泳等体育磨炼 ，若有 ，天天 或每周一共举行 多长时间。
⑶ 其他
询问患者是否吸烟，是否被动吸烟，是否饮酒，若有 ，询问频率和数目 。询问患者是否使用保健品或膳食增补剂，若有 ，详细 什么产物及使用频率。
11.1.3.4 心理和社会支持评估
乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。随访时应当通过问诊或量表等形式对患者的心理状态及社会支持状态举行 评估。
11.1.3.5 性生涯 和生育评估
乳腺癌治疗和由治疗而引发的不良反映，如乳房切除使自体态 象改变、更年期症状提前泛起等会在一定水平上影响性生涯 ，而治疗的一连 或不良反映也会影响育龄期乳腺癌患者生育功效的康复。因此，需要以问诊、量表等形式评估并随访其性生涯 及生育需求。
11.2 差异瘤种临床试验中的有用 性效果
11.2.1 患侧肢体功效的康复
11.2.1.1 循序渐进的患侧上肢功效磨炼
功效磨炼 对于恢复患者肩枢纽功效和预防及减轻水肿至关主要 ，但必须严酷 遵守循序渐进的顺序，不行随意提前，以免影响伤口的愈合。
循序渐进要领：①术后1~2 d，训练 握拳、伸指、屈腕；②术后3~4 d，前臂伸屈运动；③术后5~7 d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）；④术后8~10 d，训练 肩枢纽抬高、伸直、愚昧 至90°；⑤术后10 d后，肩枢纽举行 爬墙及器械磨炼 ，一样平常 应在1~2个月内使患侧肩枢纽功效到达术前或对侧同样的状态。
功效磨炼 的达标要求：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。达标后仍需继续举行 功效磨炼 。
值得注重 的是，术后7 d内（尤其腋下引流管拔除前）限制肩枢纽外展。严重皮瓣坏死者，术后2周内阻止 大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液凌驾50 mL时应镌汰 训练 次数及肩枢纽运动幅度（限制外展）。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重修 术后要推迟肩枢纽运动，阻止 在术后早期举行 太过磨炼 。
11.2.1.2 上肢淋巴水肿的预防
⑴ 预防熏染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂举行 有创性的操作，如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，阻止 长时间接触有刺激性的洗涤液；阻止 蚊虫叮咬；衣着、佩带 首饰或手表时一定要宽松。
⑵ 阻止 高温情形 ：阻止 烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高，阻止 长时间热浴或桑拿；阻止 强光照射等高温情形 。
⑶ 阻止 负重：术后2～4周内阻止 上肢负重，一样平常 不凌驾500 g。4周后，需缓慢、逐渐增添 肌肉及肌耐力的运动，尤其是抗阻力训练。但仍需阻止 提、拉、推过重的物品；阻止 从事重体力劳动或举行 较强烈 的体育运动。
⑷ 阻止 上肢近端受压：阻止 紧身衣、丈量血压、患侧卧位。
⑸ 注重 睡姿，保证睡眠质量：平卧位患侧肢体垫高，手臂呈一直线，手掌高度要凌驾心脏平面；健侧卧位，患肢放于体侧或枕头垫高凌驾心脏水平。优异 的睡眠能够资助患者放松心情，兴奋迷走神经，激活淋巴系统，预防并改善淋巴水肿。
⑹ 其他：建议举行 患者教育以资助患者早期识别水肿及水肿风险，凭证 手术类型、是否放疗、生涯 方式等举行 风险评定，不要忽视稍微 的手指、手背、上肢的肿胀，对于高危患者举行 早期干预。建议勉励患者尽快恢复手臂功效；乘坐飞机、远程旅行或是处于高海拔地域时穿着预防性弹力袖套；在医师指导下举行 适当的体育磨炼 ，阻止 太过疲劳。
11.2.1.3 上肢淋巴水肿的治疗
包罗守旧治疗和手术治疗。守旧治疗指综合消肿疗法，包罗人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤照顾护士、功效磨炼 等，需要多学科配合加入。手术治疗包罗淋投合移植、淋巴管吻合等，疗效尚有待大规模研究证实。如患侧手臂泛起红肿热痛等症状，亦或水肿突然加重等应思量 淋巴管炎可能，应实时检查血通例并予以抗炎处置赏罚 。
11.2.2 并发疾病
11.2.2.1 心脑血管事务 风险治理
⑴ 心脏毒性治理
应当充实评估心脏基础疾病，阻止 心脏毒性药物在此类人群中的使用。可思量 在蒽环类药物治疗同时给予右雷佐生；若疑似存在心功效异常，则可使用血管主要 素转换酶抑制剂、血管主要 素受体阻断剂以及特定β受体阻断剂，有助于防止蒽环类药物诱导的心肌病发生。
治疗时代 及治疗后随访时代 如发现心脏症状体征、心肌酶谱异常或心脏超声异常，应当实时停药并复查，如一连 存在异常则需马上阻止 使用导致心脏损害的药物并实时给予治疗，并需要多学科专家配合加入诊疗。
⑵ 血脂治理
生涯 方式干预有助于预防血脂异常的发生；同时注重 定期对血脂举行 检测。团结 临床病史和（或）危险因素决议 是否最先 调脂药物治疗。他汀类药物是临床上最常用于调脂的药物，且他汀类药物与内渗透 治疗药物间无相互作用。有研究证实，同时使用第三代芬芳化酶抑制剂与他汀类药物不仅可降低血脂，还能延伸 乳腺癌患者的无病生涯 期（disease-free survival，DFS）。
11.2.2.2 骨折风险治理
应当对所有绝经后及使用第三代芬芳化酶抑制剂的患者宣教骨折事务 的预防要领，并举行 生涯 方式干预。骨折风险评估为中高危的患者，除需改善生涯 方式外，还应实时给予适当的药物（增补钙剂、维生素D及使用双膦酸盐制剂或地舒单抗等），并亲近 监测骨密度。
11.2.3 生涯 方式治理
越来越多的循证医学证据批注 ，乳腺癌患者的生涯 方式影响预后。乳腺癌患者诊断以后的膳食营养状态 、BMI转变 、体力运动状态 及吸烟饮酒等小我私人 生涯 方式相关因素与乳腺癌患者的转移复发、无病生涯 和殒命 率相关。乳腺癌患者恒久生涯 ，不仅需要恒久的医疗和康复服务，而且需要对其一样平常 生涯 举行 指导，资助乳腺癌患者形成并坚持康健的生涯 方式，从而提高治疗效果，改善预后，提高生涯 质量和生涯 率。
11.2.3.1 BMI治理
乳腺癌患者在治疗竣事 后，应只管 使BMI恢复到正常规模，即BMI在18.5~23.9 kg/m2的规模内，或凭证 《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》到达体重正常尺度。
对于已经超重或肥胖的乳腺癌患者而言，推荐降低膳食的能量摄入和接受个体化的运动减肥指导。
对于起劲 抗癌治疗之后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医师和营养师举行 评估，制订和实验 营养改善妄想 ；也推荐这些患者举行 一定的体力运动，资助改善身体性能和增添 体重，但应阻止 强烈 运动。
11.2.3.2 营养与运动
凭证 “中国住民 平衡膳食宝塔”选择食物，部署一日三餐的食物量。推荐富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，镌汰 精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物的摄入。
建议乳腺癌患者在诊断后应阻止 静坐生涯 方式，尽快恢复诊断以前的一样平常 体力运动；18~64岁的成年人，每周坚持至少150 min的中等强度运动（大致是每周5次，每次30 min），或者75 min的高强度的有氧运动；实力 性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。建议每次磨炼 以10 min为一个距离 ，最好天天 都磨炼 。凌驾65周岁的晚年 人应只管 凭证 以上指南举行 磨炼 ，若是 患有使行动受限的慢性疾病，则凭证 医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应阻止 长时间处于不运动状态。
11.2.3.3 吸烟饮酒、保健食物 和膳食增补剂
建议乳腺癌患者不吸烟，阻止 被动吸烟，不饮酒，阻止 含有酒精的饮料。对于保健食物 和膳食增补剂，建议如下：
⑴ 应只管 从饮食中获取必须的营养素。
⑵ 在临床（血浆维生素D浓度低、维生素B12缺乏）或生化指标（骨密度低）提醒 营养素缺乏时，才需要思量 在营养师的指导下服用响应 的营养素增补剂。
⑶ 谋划 养师评估，当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入一连 下降到只有推荐量的2/3时，可以思量 服用营养素增补剂。
11.2.4 心理和社会支持
11.2.4.1 心理支持
医护职员 需要相识 患者的心理转变 特点及心理状态调整的历程，以提供须要的心理干预。
医护职员 可以在认知、决议 、应对手艺 等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用体现、宣泄等应对技巧，以增添 对于逆境 的忍耐力。阻止 给予患者过多的同情与恻隐，向患者强调保持常态的主要 性，资助患者尽快挣脱患者角色，起劲 面临 生涯 。
⑴ 提供充实信息，资助患者理性接受患病事实。医护职员 可加入患者的认知矫正，资助患者举行 适当的反思，摒弃错误的想法，减轻患者的恐惧。
⑵ 资助患者寻找起劲 的生涯 目的，重修 生涯 的信心。医护职员 必须实时且准确 地评估患者当前的期望，包罗患者与其眷属之间的依赖关系。资助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的主要 性，以增添 其与疾病抗争的信心。勉励患者加入社会运动，提供社会角色恢复的时机。
⑶ 引发患者的肩负意识，协助其有用 地控制自我。实验 以患者为中央 的医疗照顾护士模式，资助患者充实验 展 她们的决议 权，引发她们的自我肩负意识。
评估中如发现中重度心理异常患者，需要包罗药物治疗在内的跨学科综合治疗手段介入并亲近 随访。
11.2.4.2 社会支持
医护职员 可以凭证 患者的需要，起劲 调动社会资源，给患者提供资助、勉励和支持，最大限度地恢复患者的社会功效。建议所有的女性都应该获得治疗小组的情绪 支持和社会支持，也应该获得同辈支持小组的信息和支持。乳腺癌患者的社会支持网络应涵盖专业支持、家庭支持和同辈支持。
⑴ 专业支持：以提供医学信息和心理支持为主，可以开设康复课程、专业讲座，设立康复热线、康复值班室、康复网站，出书康复相关的书籍等，同时使用 种种新媒体平台、手机应用法式等。
⑵ 家庭支持：以勉励眷属加入患者的诊治和康复历程为主，可以开设眷属信息咨询窗口，为眷属提供交流平台等。
⑶ 同辈支持：以康复病友自愿 者的加入为主，可以接纳病房探视或新病友座谈会的形式，建议在医护职员 的专业指导和监视下举行 。
11.2.5 性生涯 和生育
11.2.5.1 性生涯
乳腺癌患者康健及适度的性生涯 有利于身心康复。唯一需要提醒的是严酷 举行 避孕，而避孕要领推荐物理屏障避孕法，阻止 使用激素类药物避孕法。
⑴ 要让患者熟悉 到，无论将接纳何种治疗手段，经爱抚获得愉悦的能力不会改变。
⑵ 提醒患者，可试着享受其他感受性愉悦的方式，朋侪 间应该相互资助，通过触摸和爱抚来到达性热潮。
⑶ 与朋侪 举行 关于性问题的交流，或向专业职员 咨询。
11.2.5.2 生育及生育功效保留
虽然现在 没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充实思量 患者疾病复发的风险和治疗对子女的影响，与患者也要有充实的相同。以下情形 可思量 生育：
⑴ 乳腺原位癌患者手术和放疗竣事 后。
⑵ 淋投合阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。
⑶ 淋投合阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。
⑷ 需要辅助内渗透 治疗的患者，在受孕前3个月阻止 内渗透 治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳竣事 ，再继续内渗透 治疗。
在全身治疗前应当思量 生育功效保留的手段实验 ，现在 较为普遍 使用的手段包罗：胚胎冻存、冻卵、低温生涯 卵巢组织。使用促性腺激素释放激素类似物用于化疗时代 卵巢功效掩护的疗效尚待大规模临床研究证实。