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【35 under 35】风范展示第二轮已经最先 啦！本轮正经名叫“病例实战剖析 ”，不正经名叫“相互危险 ”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中恣意 选择一个非自己提供的病例举行 解读并回覆问题！最后，我们将泛起病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小同伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病情简介：患者，男性，54岁，ECOG评分：1分。2010年因“回吸性涕血4+月，发现左颈部包块2+月”就诊于我院。
入院后查体示：左侧颈部（II-IV区）可扪及一巨细约7cm包块，质硬，界线 不清，运动度差，无触痛。
鼻咽及颈部MRI示（下图1, 2）：鼻咽左侧见约3.9 × 3 × 3.6 cm3稍长T1，T2信号占位，左侧咽鼓管咽口、咽隐窝、圆枕结构显示不清，咽旁间隙受累，左侧颈内动脉受包绕，左侧头长肌、斜坡、岩尖、翼突根部、海绵窦受累 (图1未显示)。左侧咽旁间隙、劲动脉鞘区及颈后三角淋投合增多、增大、融合，最约莫6.8 × 4.3 cm，增强显着 、不匀称 强化。
鼻咽部活检示：鼻咽部非角化性分化型癌，PCK (+) 、EMA (+) 、P63 (+) 、S100 (-) 、EBER1/2原位杂交 (+)。
EBV-DNA: 8.55×103 copies/ml。
诊断：鼻咽部非角化性分化型癌 （T4N3M0）
问题1：该患者的治疗方案怎样 选择及依据？第二阶段：2014年5月患者泛起多发的双肺及肝脏转移。经GP方案化疗6周期后，肺部病灶CR；肝脏病灶PR，由多个镌汰 为1个（下图3）。
2017年患者泛起颈部疼痛，骨扫描示C1-2可见核素浓聚。颈部CT可见对应椎体呈溶骨性改变。穿刺查见鳞癌细胞。
病例提供作者简介：46-彭星辰
病例提供作者自评：
问题1：该患者的治疗方案怎样 选择及依据？
治疗思绪 及方案：
对于III-IVA期患者，单纯放疗的治疗效果并不令人知足 ，其五年生涯 率仅为67-77%。在顺铂同步放化疗基础上，加入诱导化疗或辅助化疗能否使患者获益现在 尚存争议。2012年，马骏教授研究团队在lancet oncology报道：与同步放化疗组相比，3周期PF辅助化疗未能进一步改善患者预后。2016年，该研究团队再次在lancet oncology报道：与同步放化疗组相比，3周期TPF诱导化疗+同步放化疗能改善局部晚期鼻咽癌的无失败生涯 、总生涯 和无远处转移生涯 ，该研究在一定水平上一定 了诱导化疗的作用。今年，ASCO Abstract 6005报道：与同步放化疗组相比，2周期PF诱导化疗可以改善局部晚期NPC患者的肿瘤控制率，特殊 是远处转移的控制率，该研究再次证实诱导化疗的作用。
2010年，我科给予该患者的治疗方案为：PF方案诱导化疗3周期+顺铂同步放化疗（顺铂：100mg/m2，q3w；放疗处方：PGTVnx（鼻咽原发灶）70Gy/33f，PGTVnd（颈部转移淋投合）70Gy/33f，PTV60(高危预防区), 60Gy/33f，PTV50 （低危预防区）50Gy/25f。
疗效评价:CR. (治疗竣事 后EBV DNA 为阴性)
随访：2010-2013年患者定期随访，2013-2014年患者未定期随访。
问题2：该患者的肝脏局部病灶如那里 置赏罚 ？
治疗思绪 及方案：
该患者最初的鼻咽癌分期为T4N3M0，IVA期。既往研究显示N2及N3的鼻咽癌患者远处转移率高达20-40%，故该患者具有很高的远处转移风险。在首次 治疗竣事 后3+年泛起肺部及肝脏的多发转移。2016年，张力教授研究团队在lancet报道：对于复发或转移性鼻咽癌GP方案无论有用 率，照旧无希望 生涯 期和总生涯 期，均显着 优于PF方案。该研究在一定水平上奠基了 GP方案在复发或转移性鼻咽癌一线化疗中的职位。此患者经由 6周期GP方案化疗后，肺部转移灶到达CR，肝脏转移灶由多个变为单个。在经由 MDT团队讨论后，以为 该患者现在 化疗后肝脏残留转移灶，可接纳局部手段处置赏罚 （手术、射频消融或放疗）。思量 到该寡转移灶巨细约5cm，毗邻下腔静脉，手术风险较大。而射频消融对于3cm以上且毗邻大血管的包块疗效较差。因此，推荐接纳放射治疗（自动 呼吸控制+立体定向放射治疗；放疗处方：PTV 50Gy/10f）。
问题3：该患者能否接纳单药维持治疗及依据？
治疗思绪 及方案：
该患者经由 6周期GP方案化疗后为部门缓解（PR），为牢靠 疗效在肝脏放疗后继续给予卡培他滨维持化疗（1000mg/m2， 天天 2次，连用14天，每3周为一周期）。维持化疗在晚期非小细胞肺癌、晚期乳腺癌及结直肠癌上能提高生涯 率且不增添 治疗相关毒性，但对于晚期鼻咽癌，维持化疗的作用尚不明确。Leong SS等报道晚期鼻咽癌患者在至多6周期紫杉醇+卡铂+吉西他滨化疗后，CR或PR患者使用5-Fu+亚叶酸钙维持化疗，中位缓解时间8个月，中位总生涯 时间22个月。此外，Hong等报道晚期鼻咽癌患者在MAP（丝裂霉素 C，多柔比星和DDP）方案化疗后使用5-Fu+亚叶酸钙维持化疗，中位无希望 和总生涯 时间时间划分为11.6月和18.1月。以上研究批注 接纳维持化疗有可能使晚期鼻咽癌患者获益，但尚需III期随机对照临床试验证实。
问题4：该患者接下来的治疗战略及依据？
治疗思绪 及方案：
该患者在维持化疗时代 泛起C1-2椎体骨转移，团结 既往治疗情形 ，给予多西他赛+C225全身治疗。同时，思量 到患者颈部疼痛和颈椎发生病理性骨折易致高位截瘫，给予椎体成形术+放疗。
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