来源中国新闻周刊
自2018年2月起，林云因肺结核一直在哈尔滨胸科医院接受治疗。她的基本治疗方案与大多数结核病患者相同联合使用世界卫生组织推荐的四种一线抗结核药物。
过去一年来，她每天总共连续服用41粒药片。由于服用大剂量药物，出现了一系列副作用，包括腹痛、关节痛、抑郁和腹泻。这一系列令人眼花缭乱的药物治疗方案包括两种从未出现在世界卫生组织指南中的药物。它们是保肝的水飞蓟宾胶囊和保肾的中成药知灵胶囊。每天服水飞蓟宾胶囊六粒，知灵胶囊九粒。
《中国新闻周刊》发现，在几个结核病患者社区中，存在大量药物，统称为“”，从水飞蓟宾、比环醇、谷胱甘肽等化学药物，到益肝灵、保肝丸等中成药，和向日葵保护片。我吃了。“保肝药”已成为结核病治疗的“标准”。有些患者在整个治疗过程中服用的保肝药物比抗结核药物还多。
国内外学术界认为，药物性肝损伤是抗结核药物副作用中最常见、危害性最大的，但WHO结核病治疗指南并未明确药物性肝损伤是否需要额外药物治疗。然而，添加一种或多种保肝剂进行治疗或预防是中国结核病治疗方案的固有组成部分，即使在中国最好的医院也是常见做法。
“这是因为结核病患者服用抗菌药物会引起药物性肝损伤！”首都医科大学附属北京胸科医院的结核病医生在解释患者为何需要服用保肝药物时这样说道。第一个是预防肝损伤，第二个是在肝损伤发生时使用保肝药进行治疗。”
医生的这番话，将保障制度传播到了患者群体，使其深入人心。“抗结核药物会损害肝脏，所以一定要服用保肝药物，不服用可能会影响治疗。”一位肺结核患者自信地说。
“标准”抗结核治疗
结核病，俗称结核病，是一种古老的疾病。就在人们以为结核病已经被消灭的时候，最新统计数据显示，中国每年新诊断结核病病例约90万例，死亡病例超过3万例，每年结核病病例数位居世界第二。
根据世界卫生组织发布的最新版《结核病治疗指南》，大多数人都能顺利完成抗结核治疗，但少数人会出现副作用。其中，以抗结核药物引起的肝损害最为常见，但不同国家和地区的发病率差异较大，例如在美国小于1，在英国为大约4，在亚洲是最高的。印度严重，中国约255。
由于肝脏是大部分药物的代谢转化器官，因此容易发生药物性肝损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都可能是罪魁祸首。肝性的发生有两种机制。一是抗结核药物及其代谢产物对肝脏的直接性作用，与剂量有关；二是机体的特异性反应，这种反应是不可预测的，也只能是不可预测的。它发生在少数过敏症患者中。
1968年至1971年，美国弗吉尼亚州一家医院发生结核病，但服用异烟肼的201名患者中只有3人肝功能指标转氨酶超标，继续服用该药1年后恢复正常。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年发布的《药物性肝损伤诊治指南》指出，大多数生化指标异常的患者可能表现出适应性。也就是说，生化指标可能只是暂时波动，但随着持续用药可以恢复到正常水平，真正进展为严重肝损害的病例相对较少。
药物引起的肝损伤只是少数人发生的不良反应，国内外权威文献和指南均未明确保肝药具有确切疗效，但保肝药已成为保肝药的“标准”。在中国，结核病治疗被称为“专家”，并以“共识”的形式进行规范。中华医学会结核病学分会2013年发布的《抗结核药物性肝损害诊治专家建议》中，频繁提及对肝损害的结核病患者的保肝治疗。对于有药物性肝损伤高危因素的结核病患者，如老年人、营养不良者、HIV感染者、酗酒者等，可考虑进行预防性保肝治疗。
同济大学上海肺科医院结核病专家肖和平指出，不建议大多数人服用预防性护肝药物，以免少数肺结核患者出现肝脏损害。几项研究驳斥了保肝药物在预防肝性方面的作用，即使是在少数潜在过敏患者中也是如此。
北京大学公共卫生学院、中国疾病预防控制中心结核病控制中心等机构的学者追踪了国内4000多名结核病患者的治疗进展。其中，2752例患者预防性服用保肝药，最常用的药物为保肝药、水飞蓟素、葡萄糖醛酸和肌苷，其中24例患者出现肝性。
其余1552例患者未使用保肝药，肝性率为25。两个数值组之间没有统计学差异，表明使用保肝药不能预防性地降低结核病治疗期间肝损伤的可能性。这些结论于2014年发表在知名期刊《胃肠病学和肝病学》上。
另一方面，国外很多针对具有肝损害高危因素的结核病患者的指南，只是加强了肝功能监测的频率，往往没有提及服用保肝药物的必要性世界卫生组织《结核病治疗指南》、美国相关国外指南，包括胸科学会的“抗结核药物肝性管理指南”、马来西亚的“结核病管理指南”和加拿大的“医疗保健提供者结核病信息”，要求所有结核病患者如果发生不良反应，我们会密切监测，以便能够快速、适当地处理。
上述国外结核病治疗指南中，转氨酶升高均超过正常上限5倍以上，或升高超过正常上限3倍以上并伴有临床症状，或出现黄疸。对于已经出现肝性的患者，如果可以确定是由抗结核药物引起的，则应根据肝损害程度调整结核治疗方案，例如停药或改用替代药物药物无肝性，等待肝功能恢复期间进行治疗，有必要使用保肝药。
上通常将药物引起的肝损伤分为五个阶段，其中肝功能衰竭属于第四阶段。美国肝病协会只推荐一种药物用于药物性肝衰竭患者N-乙酰半胱氨酸，一种美国膳食补充剂。它是唯一获得美国食品和药物管理局（FDA）批准的药物性肝损伤解剂。
詹妮弗弗林是哈佛医学院全健康与社会医学系讲师，也是世界卫生组织高级顾，曾在海地、秘鲁、南非等国从事结核病治疗项目。她在接受《中国新闻周刊》采访时指出，美国和她去过的国家都没有使用保肝药物。“由于没有证据通过对照研究证明这些保肝药的功效，因此实际上不会向结核病患者提供这些药物，世界卫生组织也不推荐使用它们。除了增加患者的用药负担外，她补充说，学术界尚未在这个题上提供“保肝药有益”的证据，尽管她不能排除中国研究中可能有相关证据的可能性。
肺结核治疗费用对林云来说是一个较大的负担，有些患者在保肝药上的花费比抗结核药物还要多。一位网友表示，“我每个月光抗结核药就花200多元，保肝药就花900多元”，“感觉保肝药很贵”。
每次复查，肝功能指标都正常，但林云仍然按时服用保肝药。有一天，经过9个多月的治疗，她突然开始怀疑是否需要保肝药，而且她的胃肠道无法耐受这么大剂量的药物，于是她悄悄换了保肝药。现在，从每天三剂到两剂，仅服一剂后，她的肝功能指标就保持稳定。
另一位擅自做出同样决定的患者则表示，“这太贵了，我辞职去求医，又是一个穷人……一开始每天吃9粒保肝药，后来减量了。””“一天6粒。”我吃了3粒，后来减到3粒，但我的肝功能还好，就停了……后来去别处检查时，医生很不满意，告诉我如果肝脏受损怎么办？”
然而，临床医生普遍支持保肝药，因此大多数结核病患者对此没有任何疑。在各个社区讨论分享治疗经验时，所有患者都提到要按照医生的处方服用——保肝药。
“无论哪个医生开保肝药，其疗效都无法保证。”
据肝病专家介绍，保肝药是一类“光听名字就想买”的药。在我国，不仅结核病患者服用保肝药物，病性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等也会造成肝脏损害。在实验性肝损伤动物模型中，一些药物被认为通过保护肝细胞来改善肝脏生化指标，在我国广泛用于治疗多种肝病。有些长期饮酒或熬夜的人在网上咨询“是否应该吃养肝护肝药？”
获得各类指南和共识的提名和推荐是保肝药物推广的重要途径。2011年，北京地坛医院肝病专家蔡浩东在博客中写道，有一天，一家国有制药公司的两名代表找到她，请她给患者开保肝药。肝细胞恢复……适合哪个病人由你来决定。“请给我开个药方，我的药对其他医生也有效！”据说这是“治疗慢性乙型肝炎”，但她没有开这个药。另一个人闻言有些惊讶，表示他并不知道这个指南的存在。
蔡浩东在接受《中国新闻周刊》采访时表示，随着2014年中华医学会感染病学分会部分专家撰写的《肝脏炎症及其防治专家共识》，医务人员又来了。正在寻找她。她回“如果还有能力，找一个写过用药指南的医生吧！”此后，医护人员再也没有去看望过她。该专家共识介绍了几乎所有保肝药物的种类和作用，并提出了建议，例如，出现肝脏炎症时，无论有效病因是否得到治疗，都应考虑使用抗炎药物和保肝药物治疗。
2005年和2010年国内版《慢性乙型肝炎防治指南》中，甘草酸、水飞蓟素、双环醇等保肝药具有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜和细胞器的作用。效果可以改善肝脏生化指标，但推荐级别为II-2和II-3，这意味着缺乏随机对照试验的有力证据。2015年修订版指南不包含任何保肝药。
一位熟悉最新版指南修订情况的专家告诉《中国新闻周刊》，一些负责修订指南的专家曾提出将护肝药物从指南中删除，但面临巨大压力。他指出，尽管这些保肝药缺乏确凿的证据证明其功效，但出于商业利益的考虑，他们仍在试图追求指南中的“推荐”或“指定”。
加州大学尔湾医学中心肝病科主任胡克勤告诉《中国新闻周刊》，美国多元化的社会对指南的编写要求非常严格。应列出书写说明。通常，与多家制药公司有联系的人员不会被选中参与指南编写。
香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学系主任唐金岭教授撰写的文章《中国临床指南解决利益冲突，鼓励患者参与》发表于以下期刊杂志。英国医学杂志，2018。
文章指出，“中国的指南大部分是由医学专业委员会制定的，但也有一些是在制药公司的支持下完成的”。从这个角度来看，减少或完全避免药企的赞助至关重要。”。
广东省医院传染病专家牛志杰解释说，根据标准的新药审批制度，药物的疗效必须经过严格的3期临床试验，包括临床前研究和严格的安慰剂随机化。在投放市场之前，对照研究证实了其有效性和安全性。循证医学强调使用精心设计和良好实施的研究结果来支持医疗决策的优化。我们对证据级别进行分类，以便只有高质量的证据（而不是经验）才能对医疗选择提出强有力的建议。
“保肝药的特点是，即使医生给患者开了保肝药，也无法保证其疗效。”“任何能够耐受保肝的药物都是可能的。”四川省医院肝病专家方一凡说。通过测试并通过循证医学，我们可以为美国FDA批准的药物提供定量的治愈率概率。“以乙型肝炎为例，假设患者的病载量是10的7次方，如果服用替诺福韦，三个月后
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