前言
在所有缺血性卒中患者中，有10-20%的患者有颈动脉狭窄[1]。研究批注 ，动脉狭窄是与卒中风险较高最直接相关的合并症之一。因此，所有诊断性检查和战略的主要 目的 必须是确定狭窄水平[2]。北美有症状的颈动脉内膜切除术试验 （NASCET） 指出，在颈动脉狭窄接受守旧治疗的患者中，动脉腔壅闭 50-69% 和 70% 的卒中同侧复发率划分为 4.4% 和 13%。在无症状患者中，60%狭窄的卒中风险为1-2%。然而，风险随着年岁 的增添 、对侧动脉壅闭 、侧支循环不良、泛起无症状栓塞、冠状动脉疾病、恒久炎症状态或外周动脉疾病而增添 [3]。
一方面，对颈动脉狭窄患者举行 全身麻醉，使我们能够控制患者的通气和气道，另一方面，镇痛剂 会降低交感神经和压力感受器活性，从而减轻心输出量和血压颠簸。除此之外，麻醉深度可能掩饰 术中神经系统并发症[4，5]。一些研究提出高碳酸血症能够引起脑血管舒张并增添 脑血流量；然而，它可能导致脑血管窃血征象 ，引起不良反映[6-8]。丙泊酚是应用最普遍 的诱导剂；然而，它通过镌汰 交感神经张力和发生负性肌力效应，以及其他机制，导致低血压。硫喷妥钠可使心输出量和血压轻度降低，因此在预防严重低血压的情形 下，硫喷妥钠优于丙泊酚[9，10]。除此之外，硫喷妥钠通过抗缺氧、炎症、变性和能量衰竭而发生神经掩护作用。氯胺酮和一氧化二氮（N2O）增添 大脑新陈代谢，从而增添 氧耗，而前者也与神经监测相互作用。因此，对于脑血流已经受损的患者，必须阻止 使用这两种镇痛剂 [11]。研究批注 ，七氟醚、丙泊酚和 N2O团结 使用滋扰脑稳态和血管反映[12]。
病例先容
一名74岁已婚男性，体重指数为20.11 kg/m2，于2019年6月29日入院，拟行喉癌手术，患者六个月前在另一家诊所接受喉癌放化疗（CRT）治疗。患者主诉声音嘶哑9个月，8个月前泛起无痛性颈部肿块，并逐渐增大，无发红，颈部运动无限制。高血压病史14年，服用氨氯地平（5mg BD）中度控制。五年前，他发生了一次缺血性中风发作，从那时起，他一直在服用氯吡格雷（75毫克OD），阿司匹林（81毫克OD）和阿托伐他汀（80毫克OD）。否认有吸烟史或饮酒史。无显着 家族史。
入院时，患者的生命体征稳固 ，麻醉前检查显示血红卵白低（10.3 g /dL），红细胞计数低（4.1 ×106/mm3），HCT（30%），高肌酐（1.36 mg / dL）和高钾（5.2 mEq / L;参考规模：3.5-5.1 mEq / L）。其他检查在正常规模内。心电图（ECG）和超声心动图显示窦性心动过缓，没有其他异常。一样平常 体格检查显示苍白、右锁骨上淋投合肿大和右颈动脉不行触及。其他外周脉搏可触及。患者的美国麻醉师协会身体状态 （ASA-PS）评级为III级。
该患者在五年前中风时接受了双侧颈动脉多普勒超声检查和多探测器盘算机断层扫描（MDCT）颈动脉血管造影。研究批注 ，右颈总动脉（CCA）在球门处完全闭塞，右颈内动脉（ICA）没有血流。左侧CCA显示直径减小了57%。2019年4月重复双侧颈动脉多普勒超声检查 （表（表1）1）显示从起点到分叉的右CCA完全血栓，导致80%的腔内受损，左侧CCA中的两个钙化斑块导致55%的腔内受损。由于远端狭窄，两条椎动脉的顺行血流增添 。
通例检查后，举行 直接喉镜活检，组织病理学陈诉证实存在分化优异 的角化型鳞状细胞癌。正电子发射断层扫描和盘算机断层扫描 （PET-CT） 显示右声带前半部门的氟脱氧葡萄糖 （FDG） 摄取增添 ，最大尺度化摄取值 （SUVmax） 为 6.3。在左声带中视察到FDG摄取的弥漫性增添 ，SUVmax为4.1，这在性子 上似乎是心理 性的。在代谢活跃的右锁骨上淋投合中也视察到FDG摄取，丈量为0.5×0.8 cm2，SUVmax 为 3.7，突出的右上气管旁节点尺寸为 0.1 × 0.6 cm2，SUVmax 为 7.2（图1）.因此，定于2019年7月1日举行 全喉切除术团结 部门咽切除术、双侧改良颈部夹层术、中央室扫除 术和永世 性气管切开术（表1）。凭证 术中冷冻切片组织病理学陈诉，在检查的13个淋投合中，没有一个显示肿瘤受累。
我们在手术前七天停用氯吡格雷，并凭证 医生和神经科医生的建议最先 给予预防性剂量的低分子肝素（LMWH）（4000单元，天天 皮下注射一次）。在手术前一天，禁食8小时，一连 按2 mL/kg/hr静脉（IV）输注0.45%盐水。在手术当天，早上将患者转移得手术室后，开放静脉（18G），心电监护纪录患者的无创血压、SpO2、呼吸频率、心率、呼气末 CO2分压（etCO2）、气体监测仪 （AGM）、心电图、体温（口咽）和周围神经刺激器 （PNS）。插入Foley的导管以监测尿量。
麻醉诱导
患者用100%氧气预充氧5分钟。术前用药为芬太尼（2mg / kg / hr）、咪达唑仑（1mg）、格隆溴铵（0.2mg）和昂丹司琼（8mg）。患者于上午9：00用硫喷妥钠（200mg静脉缓慢）诱导，然后使用琥珀酰胆碱（100mg）。在可视喉镜（3号镜片，Ambu India Pvt. Ltd., New Delhi, India）指导 下，经鼻插入7号RAE气管。
麻醉维持
用40：60的氧气和空气混淆物以及七氟醚维持麻醉，并用阿曲库铵维持肌肉松懈 （50mg负荷剂量，然后在整个手术历程中通过一连 输注维持剂量0.2mg / kg / hr）。术中，患者血流动力学稳固 。通过将平均动脉压（MAP）保持在90 mmHg以上来预防低血压。以6 mL/kg/hr的速率给予液体（0.45%盐水），尿量保持在50 mL/hr。手术时代 的总失血量为210毫升，给予患者的晶体相当于2升。我们准备滴注多巴酚丁胺和去甲肾上腺素以防发生低血压；但没有使用。机控呼吸参数：潮宇量 为300ml，呼吸频率为14次/分钟，吸/呼比为1：2，（fiO2） = 40，接纳闭环通气和低流量麻醉。在手术历程中，在永世 性气管造口术时，鼻RAE管改为气管造口管。
麻醉苏醒
在下战书 2：00用新斯的明（0.05mg / kg）和格隆溴铵（0.004mg / kg）拮抗，而且通过周围神经刺激仪（PNS）确认完全逆转。患者完全苏醒 、有意识、相助、对时间、所在和人有优异 的定位，没有任何中枢神经系统异常或任何神经损伤的体征，并被转运到重症监护病房（ICU）。
患者于术后第4天（POD4）出院，无并发症。从POD1最先 注射达肝素（4000 IU OD皮下注射），阿托伐他汀（80mg）和逐日 3次雾化。在POD2，患者最先 流质饮食，患者主诉颈部和上臂运动难题 ，因此予以物理治疗。在POD3，患者从ICU转移到病房。没有泛起神经功效障碍，就没请神经病学会诊。一周后，患者被要求随访以检查手术伤口愈合情形 ，会诊重新制订 阿司匹林和氯吡格雷治疗妄想 。在两个月后的随访中，评估患者主诉减轻情形 。
讨论
任何需要对已知颈动脉狭窄病例的患者举行 全身麻醉的手术都属于高风险，必须审慎 举行 。我们患者的危险因素包罗颈动脉狭窄，患者使用氯吡格雷，卒中史，高肌酐和高钾水平，高血压病史以及头颈部放疗史。在妄想 手术之前，我们建议患者举行 颈动脉内膜切除术，这是一种中等风险的手术，MACE（主要不良心脏事务 ）风险为1-5%。然而，患者差异意该手术。为了在手术时代 维持脑灌注，通过使用硫喷妥钠（缓慢静脉注射200mg）取代异丙酚举行 诱导来阻止 患者的低血压，而且在整个手术历程中保持0.45%的盐水滴注以保持MAP在90mmHg以上。我们在手术前七天停用氯吡格雷，并凭证 医生和神经科医生的建议最先 预防性剂量的LMWH（4000单元，皮下注射，天天 一次）。由于患者的肌酐水平高，我们阻止 使用肾毒性药物。由于钾含量高，我们阻止 使用含有钾的静脉输液；因此，我们使用0.45%的盐水而不是我们通常在设置中使用的乳酸林格氏液（Hartmann溶液）。由于我们预计颈部放疗史会导致插管难题 ，因此我们在插管时代 使用了琥珀酰胆碱，由于 在这种情形 下，其益处大于进一步增添 血清钾的风险[13]。在手术当天给予抗高血压药物，并在整个手术时代 对患者举行 严酷 的血流动力学控制。由于放疗史和在颈部 MDCT 上发现的多灶性裂解硬化性病变，我们预计插管难题 ，因此保持纤支镜准备停当 。通过这些预防措施，我们想法 对这名患者举行 了乐成的手术，而且也获得了优异 的效果 。
结论
颈动脉狭窄患者的全身麻醉使我们能够控制患者的通气和气道，但镇痛剂 可以降低心输出量和血压。硫喷妥钠具有神经掩护作用，而氯胺酮和一氧化二氮通过增添 大脑代谢和需氧量对脑细胞造成短期和恒久损害。在高危患者中接纳适当的预防措施，在手术前用LMWH替换 氯吡格雷，使用硫喷妥钠取代丙泊酚举行 诱导，保持术中MAP高于90 mmHg，阻止 肾毒性药物，以及使用0.45%盐水取代乳酸林格氏液对于手术乐成和预后优异 至关主要 ，就像我们的案例一样。