高精尖的屈光性白内障手术后，若泛起角膜水肿，看似小事（由于 多数病例数天后水肿会消退而预后优异 ），实非小也（由于 懦弱 的内皮细胞不行再生）。角膜水肿到底是怎么形成的？为什么会引起视力下降？术前怎样 通过患者因素预判术后的角膜水肿？手术中怎样 预防角膜内皮损伤？术后角膜水肿有哪些较量 好的通例处置赏罚 要领？
超声乳化术是该时代最常见的白内障手术要领。随着Phaco手术研究和临床的最新希望 ，从切口的结构到植入的人工晶体，超声乳化手术的手艺 已经在各个方面一直 完善。大多数患者能够获得精彩的视觉效果。
在现在 白内障手术被人们以为 应该具有完善 视力的时代，丝毫的失误都市使患者痛苦不堪。纵然是暂时性的模糊视力，我们也应尽可能地阻止 。术后第一天角膜的清亮，对于屈光性白内障术后患者的知足 度尤其主要 ，岂论是为患者植入了Toric，照旧多焦晶体、新无级一连 视程晶体，角膜的水肿都可能成为高端晶体患者知足 度的一大障碍。
然而，术后角膜水肿是某些情形 下可能发生的术后并发症。即便最熟练的有履历 的phaco医生，也碰面临术后角膜水肿的困扰。
超声乳化术后第一天马上发作的角膜水肿通常会导致患者不知足 并可能导致预后恶化，而延后发作的角膜水肿通常需要举行 角膜内皮移植术。
这篇综述妄想 分三个篇幅陆续宣布，重点先容 角膜水肿的病理改变、发病因素和处置赏罚 要领，包罗后弹力层脱离（DMD）和前节毒性综合征TASS，并简要讨论种种检查要领，例如测厚法，显微镜，前节光学相关 断层扫描和共聚焦显微镜。尤其是突出在phaco手术历程中，怎样 接纳有用 措施，尽可能的降低角膜水肿的风险，确保屈光性白内障手术的患者知足 度。
三篇文章妄想 的写作内容简介：
（一）角膜水肿的局部剖解 和病理、角膜水肿的检查诊断、角膜水肿的患者因素；
（二）角膜水肿的phaco手术相关的因素及其预防；
（三）术后照顾护士相关的角膜水肿因素、角膜水肿的临床处置赏罚 要领和战略。
今天讨论第一部门：角膜水肿的症状、机理和检查要领的详细剖析 。
透视: 角膜的结构分层
角膜的分层：5 Layers
分层
厚度（μm）
组成
上皮细胞层
50
分层鳞状上皮
前弹力层
8-14
无组织胶原纤维的致密层
基质层
500
胶原薄片与角膜细胞的有序排列
后弹力层
10-12
由基底膜组成
内皮细胞层
5
单层简朴鳞状上皮
角膜是笼罩眼睛前面的透明组织的掩护性透明圆顶状层。成年角膜约0.5毫米厚。它由五层组成：上皮层，前弹力层，基质层，后弹力层和内皮细胞层。这五层对于进入眼睛光线的折射作用很是主要 。角膜和晶状体配合认真 将光线在眼内聚焦，角膜的屈光功效比晶状体高两倍。
为什么呢？由于 处置赏罚 角膜和晶状体自己的曲率Curvature差异因素外，角膜前后的屈光介质的折射率（空气Vs房水）比晶状体前后的屈光介质（房水Vs房水）折射率的差异要横跨许多，导致角膜屈光力有40多Diopters，而晶状体只有20多Diopters。
为了正常运作，角膜需要保持透亮。角膜的透明度取决于其卵白纤维的规则排列及其干燥水平。
由于角膜中有多个神经末梢，因此它对于外界理化刺激超级敏感。此外，它没有血管。
角膜的特殊毗邻情形 ：水
同人体其他的组织结构类似，角膜整体是处于浸泡在水的情形 中。其前外貌是时刻不中止 的动态泪膜tear film，后外貌是时刻被房水浸泡。
为了维持正常的心理 功效，角膜必须具备一套对水的动态调治的系统，让整层结构保持脱水状态而展现透明性，不让角膜太过吸水（水化Hydration）。
关于角膜前外貌的泪膜的水分调治机制，我们不做深入讨论，只谈角膜与房水的互动平衡中最主要 的两个结构：基质层和内皮细胞层。上皮细胞层只略作先容 。
角膜的上皮细胞层
上皮细胞层是一个很是薄的多细胞层，由可以快速增添 、易于再生的组织层（非角化复层鳞状上皮）细胞组成，可以维持眼前的湿润与泪膜。角膜上皮若泛起不规则性或水肿，就破损 了空气/泪膜界面的平滑度，从而降低了视力（由于这是眼睛总屈光力的最主要 组成部门）。它与结膜上皮一连 ，由约6层细胞组成，这些细胞一直 脱落在袒露的层面上，并通过在基底层中滋生 而再生。
Dr. Wolfgang Ruf的研究数据支持这样的看法：即人眼角膜水化Hydration的控制是由内皮和上皮配合的功效效果 。
【参考资料】
Ruf, W., Ebel, H. Hristova, M. Pflugers Arch. (1976) 366: 203. https://doi.org/10.1007/BF00585879
由于白内障属于眼内手术，主要危险 风险在于内皮，本文重点讨论角膜的内皮细胞对于角膜的水化功效控制。
角膜的基质层
基质层约占角膜总厚度的90%，由胶原纤维、角膜细胞和细胞外基质组成。胶原卵白因素 占角膜干重的70%以上。具有匀称 直径为 25 到 35 纳米的胶原纤维，排列在称为板层状的扁平束中。板层从角巩膜缘延伸到角巩膜缘，而且以差异角度相互定位。胶原纤维在角膜基质中形成约有300片。
有两个主要 因素决议 角膜的透明性：
1、胶原纤维直径很是匀称 （25-35纳米）
2、两个角膜纤维之间的距离也很是匀称 （41.5纳米）
角膜透明度主要取决于这些胶原纤维在基质层中的排列。单个胶原纤维的平均直径和胶原纤维之间的平均距离险些相同，而且都小于可见光波长（400-700nm）的一半。因此，胶原纤维对入射光线的散射被其他散射光的干预干与（相消性干预干与）所消除。角膜污浊是由于积累的液体增添 了胶原纤维之间的距离。
/基质层的局部组织结构图/
角膜的后弹力层
也称Descemet膜（或弹力膜），是间基质和内皮细胞层之间的角膜组织。它由差异于基质层的胶原卵白（IV型和VIII型）组成。后弹力层是内皮层的基底膜，由组成角膜内皮层的单层鳞状上皮细胞渗透 。
【参考资料】
https://en.wikipedia.org/wiki/Descemet%27s_membrane
原始的ASOCT扫描显示：DMD、角膜水肿，CCT = 906 µm。
【图片泉源 】
https://www.researchgate.net/publication/285674286_The_role_of_optical_coherence_topography_on_anterior_segment_imaging/figures?lo=1
角膜的内皮细胞层
基本上，角膜内皮是一个简朴的鳞状上皮层。单个细胞的形状是六角形，形成一连 的镶嵌图案，在镜面角膜内皮显微镜中最容易看清。
角膜内皮细胞的形态染色显示。
内皮细胞不能破碎 或再生。老化时，内皮的细胞密度降低，通详尽 胞巨细或形状（形态）的增添 来填补 。由于这些内皮细胞加入角膜水化（有助于维持角膜透明度），内皮细胞密度低于800个细胞/mm2会导致角膜失代偿。
角膜内皮细胞的毕生转变 内皮细胞通过种种联络 复合物相互毗连 。这些细胞上具有称为内皮泵的钠钾离子自动 运输（active transport）系统。这些内皮细胞的泵调治角膜基质层的含水量。
角膜内皮怎样 维护基质层水量？
总体上看，角膜一直 地从房水和角膜缘的小血管中吸收液体，可是 泵浦在液体进入后连忙 将其倾轧 。而当细胞的能量不足时，泵浦可能会发生故障，或者运行得太慢而无法赔偿，从而导致水肿。
内皮细胞控制该泵的传送作用，它们类似于修建 起一道大坝，其中有无数个水闸来控制角膜的含水量。这个水闸就是内皮细胞的钠钾离子泵，通过自动 运输功效，调治内皮细胞内外的离子浓度发生的渗透压差异。
在细胞生物学中， 自动 运输是分子沿着细胞膜从浓度较低的区域向浓度较高的区域移动（与浓度梯度相反）。自动 运输需要细胞能量来实现这一运动。有两种类型：使用三磷酸腺苷ATP的主要自动 传输和使用电化学梯度的次要二次自动 传输。
钠钾离子泵的事情原理video：
角膜的清亮性与污浊
人类角膜的透光性是由于 胶原卵白原纤维的晶格排列，与角膜晶状卵白团结 在基质水平上的光散射和破损 性滋扰最小，并保持由分子泵，化学调治剂，和细胞接壤内皮水平脱水的相对状态。在可能发生白内障手术的多种并发症中，角膜水肿很常见。可能是由于手术后的内皮泵衰竭引起的（由机械损伤、化学损伤、随后的熏染/炎症或同时/先前存在的内皮损害所致）。
角膜水肿的症状
视觉失真或模糊是角膜水肿的最显着 早期症状。 患者通常在术后马上泛起视力下降，视力质量的提升差于术前的预期。清早 症状最重，随着白昼而视力有所改善。
角膜水肿的其他显着 症状包罗：眼睛不适，光晕，对异物的敏感性和畏光（对光的敏感性增添 ）。
随着角膜水肿的生长，它可能会变得越发疼痛，并在眼睛外貌形成水疱。该疾病可能导致角膜神经破碎 ，导致强烈 的疼痛。
角膜水肿与术源性散光SIA的关系：phaco术后1周，2周和1个月，切口处内皮细胞密度的降低与SIA呈正相关。内皮细胞损伤越严重，切口处的角膜水肿越显着 ，从而导致角膜曲率转变 更多，并导致更多的SIA。然而，后间质层的角膜细胞密度与SIA之间无显着相关性。这批注 角膜细胞密度的增添 并未导致角膜曲率的改变。
【参考文献】
BMC Ophthalmol.?2014 Nov 20;14:134. doi: 10.1186/1471-2415-14-134
角膜水肿的发生率
凭证 最近的一项大规模研究，一连 性角膜水肿的发生率（包罗角膜内皮功效障碍）预计为0.15％【2】。通过晶体超乳术摘除晶状体后，纵然由履历 富厚的外科医生举行 角膜处置赏罚 ，也可能导致大疱性角膜病变，角膜永世 性混浊，并最终导致穿透性或板层角膜移植 【3】。
【2-3】
2. Lundstr m M., Barry P., Henry Y., Rosen P., Stenevi U. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European registry of quality outcomes for cataract and refractive surgery database.?J.?Cataract. Refract Surg.?2012;38:1086–1093. 3. Siu G.D., Young A.L., Jhanji V. Alternatives to corneal transplantation for the management of bullous keratopathy.?Curr. Opin. Ophthalmol.?2014;25:347–352.
角膜水肿的危险因素
引起角膜水肿的主要因素包罗患者自身的内部因素以及手术操作的外部因素。患者因素通常有：角膜内皮的数目 ，系统性疾病（糖尿病、青光眼）等等。
角膜水肿的患者自身因素
相识 这些于角膜水肿相关的患者自身 因素，有利于临床上对于术前妄想 设计和术中操作就越发审慎 仔细 。
一、术前内皮细胞的数目
有许多研究试图将超声乳化后内皮细胞的绝对数目 与角膜水肿的发生联系起来。然而，也有报道显示，角膜在少量内皮细胞支持下可能是透明的，而另一方面，只管 存在足够数目 的细胞，但术后仍可能泛起显着 的水肿。因此，数目 虽然是一个问题，但最主要 的因素似乎是内皮细胞的质量，虽然条件 至少要保证它们的极限数目 最小值。数目 都没了，谈何质量？
[5]
5. Hillenaar T., van Cleynenbreugel H., Remeijer L. How normal is the transparent cornea? effects of aging on corneal morphology.?Ophthalmology.?2012;119:241–248.
二、先前存在的角膜内皮营养不良：
在内皮营养不良的配景下，重大 手术的机械应力可能会加速内皮细胞层的细胞流失，从而可能导致术后角膜水肿发作。总体而言，Fuchs内皮营养不良约占完成的所有穿透性角膜移植术的10.8％–23.8％。
[4]
4. Eghrari AO, Gottsch JD. Fuchs’ corneal dystrophy. Expert Rev Ophthalmol. 2010;5:147–59.
三、虹膜角膜内皮（ICE）综合征
这是一种内皮疾病，其特征在于异常的内皮细胞形成以及在角膜和虹膜上形成增生膜。所形貌 的ICE综合征的三种临床形式包罗虹膜结节（虹膜痣和Cogan-Reese综合征）、角膜内皮异常（Chandler综合征）和须要的（举行 性的）虹膜萎缩。在裂隙灯检查时，Chandler综合征通常与早期角膜失代偿有关，伴有类似锤打的银色外观。此种内皮异常可能经常生长为白内障术后的角膜水肿。
[ 1，3 ]
1. Maurice DM. The structure and transparency of the cornea. J Physiol. 1957;136:263–86. 3. Yi DH, Dana MR. Corneal edema after cataract surgery: Incidence and etiology.?Semin Ophthalmol.?2002;17:110–4.
四、青光眼
并发性青光眼可能与内皮细胞计数显着 降低有关。Gagnon 等视察到内皮细胞计数和眼压成反比，吸收 三种或四种青光眼药物比那些吸收 一种或两种药物的患者有较低的细胞计数。[ 5，6 ]在眼睛履历 的闭角型青光眼的急性发作时，平均若是 发作一连 时间＜72 h，内皮细胞计数为2106个细胞/ mm2，若是 发作一连 时间＞ 72 h，内皮细胞计数为759个细胞/ mm2 。[7] 通常会发现细胞损失的水平与IOP升高的一连 时间有关，若并发白内障摘除术后的角膜褶皱则会导致角膜失代偿。[ 8 ]此外，浅前房（AC）的眼睛更容易遇到多种术中并发症，缘故原由 是操作空间的限制和重复的角膜-晶状体接触。
【5-8】
5. Gagnon MM, Boisjoly HM, Brunette I, Charest M, Amyot M. Corneal endothelial cell density in glaucoma.?Cornea.?1997;16:314–8. 6. Chen MJ, Liu CJ, Cheng CY, Lee SM. Corneal status in primary angle-closure glaucoma with a history of acute attack. J Glaucoma. 2012;21:12–6. 7. Ko YC, Liu CJ, Lau LI, Wu CW, Chou JC, Hsu WM, et al. Factors related to corneal endothelial damage after phacoemulsification in eyes with occludable angles. J Cataract Refract Surg.?2008;34:46–51. 8. Bigar F, Witmer R. Corneal endothelial changes in primary acute angle-closure glaucoma.?Ophthalmology.?1982;89:596–9.
五、葡萄膜炎
慢性前段炎症与中央内皮细胞密度降低有关，与运动性葡萄膜炎的一连 时间、疾病时代 的高眼压、以及较高的激光闪辉度值关。[ 9 ]此外，手术的进一步危险 可能引发进一步的发作，最终导致角膜严重失代偿。
【9】
9. Alfawaz AM, Holland GN, Yu F, Margolis MS, Giaconi JA, Aldave AJ, et al. Corneal endothelium in patients with anterior uveitis.?Ophthalmology 2016;123:1637–45.
六、假性剥脱综合征（PXF）
PXF可能与大块典型的假性剥脱物质相关，这些物质可能粘附在角膜内皮上，因此内皮层显得不规则和不一连 。[ 10 ]这些病理转变 以及可能引起的内在并发症或许在手术时代 发生，或许会在术后早期和晚期发生急性失代偿。
【10】
10. Schl?tzer-Schrehardt UM, D?rfler S, Naumann GO. Corneal endothelial involvement in pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol.?1993;111:666–74.
七、创伤
以前的创伤史可能意味着内皮损伤和细胞缺少 ，在随后的手术后可能会严重加剧。[ 11 ]随着术中角膜会沿着轴憧憬后移动然后放松回真相 ，创伤性病变周围的内皮细胞受到最大的扭曲和吸收外力。[ 12 ]创伤还可能是由于角膜内皮与晶状体或虹膜的直接接触造成。受损的内皮细胞泛起功效障碍，而被周围正常的内皮细胞取代。
【11-12】
11. Kim JH, Kim SK, Han SB, Lee SJ, Kim M. A case of traumatic corneal stromal edema with decreased endothelial cell density.?Int Med Case Rep J.?2015;8:133–5. 12. Maloney WF, Colvard M, Bourne WM, Gardon R. Specular microscopy of traumatic posterior annular keratopathy. Arch Ophthalmol.?1979;97:1647–50.
八、II型糖尿病患者
正常超声乳化白内障手术后，糖尿病人群和正凡人群在角膜内皮损失方面存在显着差异。
【参考文献】
doi: 10.12669/pjms.35.5.596
角膜水肿的检查诊断
在做角膜检查的差异的仪器之间，检查的效果 数值可能会有差异，甚至是很大的差异，以是 ，应团结 临床症状和体征综合思量 。以内容仅为简朴形貌 ，不行作为临床实践的参考
。
疑似角膜水肿的患者，在裂隙灯检查时，总是显示出后弹力层上的褶皱，以及中央和/或周边角膜的显着 的整体增厚。另外，接纳下列特殊检查装备 可以进一步明确地判别 或诊断角膜水肿的水平、规模和性子 。
一、角膜测厚法Pachymetry
Image：https://www.mastereyeassociates.com/leading-edge-technology
通过光学的或超声的要领来丈量角膜的厚度，可以起源 预计角膜水肿的严重水平。间接地，手术妄想 将凭证 必须由内皮移植物解决的水肿量而转变 。角膜厚度也可以通过使用OCT的活体成像来丈量，这与超声测厚法获得的丈量效果 具有极好的相关性。
[ 38 ]
38. Bechmann M, Thiel MJ, Neubauer AS, Ullrich S, Ludwig K, Kenyon KR, et al. Central corneal thickness measurement with a retinal optical coherence tomography device versus standard ultrasonic pachymetry. Cornea. 2001;20:50–4.
二、角膜内皮镜面显微镜Specular microscopy
正常康健的内皮细胞表层是六边形细胞的规则阵列。在对一些可疑患者例如内皮营养不良或有多次手术史的患者，在术前可以举行 内皮细胞的形态计量学的剖析 。在内皮损伤中，平均的细胞面积清静 均的细胞密度划分体现为数值的增添 和镌汰 ，一些定量系数，例如变异系数，六边形百分比和具有尺度误差 的平均细胞面积等数值，都显示异常，这还取决于发生的内皮损伤的水平轻重和角膜水肿一连 的时间是非。
三、前节光学相关 断层扫描Anterior segment optical coherence tomography
Image：http://www.tomey.com/tomeycorp/product.html
光学相关 断层扫描（OCT）是一种非接触式手艺 ，可天生 对眼组织的高分辨率横截面图像。ASOCT可使前节的眼结构能准确 地可视化；它可应用于种种角膜和眼表疾病。切口的结构形态以及切口部位的厚度都可通过ASOCT来举行 丈量。在角膜大面积水肿的眼睛举行 扫除 性的详细检查时，关于DMD（后弹力层脱离）的面积或巨细、角膜的厚度和瘢痕的水平，都可以通过ASOCT确定。
[ 16，39 ]
16. Sharma N, Gupta S, Maharana P, Shanmugam P, Nagpal R, Vajpayee RB, et al. Anterior segment optical coherence tomography-guided management algorithm for descemet membrane detachment after intraocular surgery. Cornea. 2015;34:1170–4. 39. Li YJ, Kim HJ, Joo CK. Early changes in corneal edema following torsional phacoemulsification using anterior segment optical coherence tomography and Scheimpflug photography. Jpn J Ophthalmol. 2011;55:196–204.
图6 前节光学相关 断层扫描显示角膜大疱形成、以及厚度增添 。
Image：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5742966/figure/F6/
四、角膜共焦扫描显微镜Confocal microscopy
共聚焦显微镜可用于在有角膜水肿的情形 下检测角膜内皮的状态。它能提供对水肿的角膜做高质量的逐层剖析 ，从而为可能的诊断提供了参考线索。
Image：http://research.bmh.manchester.ac.uk/ena/techniques/CCM/ 。
本 文 总 结
我们讨论了角膜的细胞分层的剖解 特点，重点剖析 了内皮细胞的损伤怎样 引发基质层的水肿，以及为什么引起视力下降。角膜水肿的症状，有哪些患者自身的因素会增添 角膜水肿的几率？
白内障手术后的角膜水肿在大多数情形 下是令人不快但可阻止 的并发症。仔细的术前检查，术中的预防措施和仔细 的术后照顾护士可以阻止 这种并发症的发生，或者加速角膜水肿的康复，并让医生免于患者的烦扰以及医疗纠纷带来的影响。
下一篇，我们会详细讨论，在超乳手术中，怎样 通过完善 的手术参数设置、BSS，OVD，辅助器械和附件、手术技巧的配合，来尽可能的降低角膜水肿的发生率或水肿水平。
敬请注重
声 明
本文仅为作者小我私人 纯学术研究讨论之目的，不代表任何其他小我私人 或单元的看法。愉悦自己，服务各人。
摘自：Happy He HappyVision4Life