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【35 under 35】风范展示第二轮已经最先 啦！本轮正经名叫“病例实战剖析 ”，不正经名叫“相互危险 ”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中恣意 选择一个非自己提供的病例举行 解读并回覆问题！最后，我们将泛起病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小同伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
陈XX，男，50岁，诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T3N1M0 III期，拟接受同期放化疗，化疗方案为DDP 100mg/m2 D1 Q3W。
问题：怎样 预防化疗引起的恶心吐逆 ？
病例提供作者简介：42-刘需
病例提供作者自评：
恶心吐逆 是患者最为恐惧的不良反映，针对顺铂等高致吐化疗药物，NCCN指南推荐的代表性防吐方案包罗：
1、相关看法：
急性恶心吐逆 ：用药后几分钟或几小时内发生，一样平常 在5-6小时达岑岭，24小时内缓解。年轻（ 50岁）、少饮酒、晕车和早孕反映严重的女性常见。
迟发性恶心吐逆 ：用药24小时后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和多柔比星。顺铂引起的吐逆 岑岭在48-72小时，可一连 6-7天。
致吐性分级：在无预防的情形 下，吐逆 发生率90%为高致吐药物，30-90%为中致吐药物。
2、胃复安（甲氧氯普胺）去哪儿了？
临床试验发现，胃复安的防吐作用显着 差于昂丹司琼和地米，因此不推荐其用于预防高/中度致吐药物相关的吐逆 。[1, 2]
3、地米可有用 预防急性和迟发性吐逆
meta剖析 证实 ，地米可将高/中度致吐药物相关的急性吐逆 发生率由52%降低到36%，迟发性吐逆 发生率由51%降低到35%。[3]
合并用药剂量调整：团结 奥氮平时，第一天地米用量为20mg。团结 NK1受体抑制剂（匹坦类）时，由于匹坦类会抑制CYP3A4酶，将地米的生物使用 度提高近1倍，因此第一天地米用量镌汰 为12mg。
表中地米用法是基于既往的临床试验。然而研究发现地米的止吐作用不存在显着 的量效关系，纵然低剂量地米也有明确的止吐效果。[3]因此，地米的用量可以个体化调整。
4、为什么司琼类只用于预防急性吐逆 （D1）？
不推荐司琼类预防迟发性吐逆 ：
司琼类 地米：一项针对中度致吐化疗的临床试验发现，格拉司琼预防迟发性恶心吐逆 的作用劣于地米（发生率：65.7% vs. 45.5%）。[4]
地米 + 司琼类 = 地米：在一项针对顺铂化疗的临床试验中，患者分为2组：
对照组：地米 + 格拉司琼 （D1），地米 + 慰藉剂 （D2-7）
试验组：地米 + 格拉司琼 （D1），地米 + 格拉司琼（D2-7）
效果 显示D1以后加用格拉司琼不能减轻延迟性吐逆 。[5]这一效果 获得meta剖析 证实。[6]
5、地米 + 司琼类 + 奥氮平 ≈ 地米 + 司琼类 + 匹坦类
3期临床试验发现，在地米和司琼类基础上，联用奥氮平或阿瑞匹坦对控制急性恶心、急性和迟发性吐逆 的作用相似。但在次要研究终点方面，奥氮平组患者的迟发性恶心发生率低于阿瑞匹坦组（31% vs. 62%）。[7]
6、四联方案最佳
2016年NEJM揭晓 的临床试验证实 ，在地米、司琼类和匹坦类基础上加用奥氮平（四联方案），将高致吐化疗引起的恶心发生率由78%降低到63%，完全缓解（无吐逆 且不需加用止吐药物）率由41%提高到64%。[8]这意味着有1/3的患者不会恶心，2/3的患者不会吐逆 。自1943年化疗用于临床以来，这是最好的时代。
注：表中方案是针对一天的化疗，对于多天的化疗，例如顺铂 D1-3，天天 化疗前都要用地米和司琼类，预防急性吐逆 ；地米要一连 到化疗后2-3天，预防迟发性吐逆 。
参考文献
1.Marty M, Pouillart P, Scholl S et al. Comparison of the 5-hydroxytryptamine3 (serotonin) antagonist ondansetron (GR 38032F) with high-dose metoclopramide in the control of cisplatin-induced emesis. N Engl J Med 1990; 322: 816-821.
2.Drechsler S, Bruntsch U, Eggert J et al. Comparison of three tropisetron-containing antiemetic regimens in the prophylaxis of acute and delayed chemotherapy-induced emesis and nausea. Support Care Cancer 1997; 5: 387-395.
3.Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000; 18: 3409-3422.
4.Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. N Engl J Med 1995; 332: 1-5.
5.Latreille J, Pater J, Johnston D et al. Use of dexamethasone and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic chemotherapy. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1998; 16: 1174-1178.
6.Huang JQ, Zheng GF, Deuson R et al. Do 5-hydroxytryptamine3 receptor antagonists (5-HT3) improve the antiemetic effect of dexamethasone for preventing delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004; 22: 6037-6037.
7.Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9: 188-195.
8.Navari RM, Qin R, Ruddy KJ et al. Olanzapine for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2016; 375: 134-142.
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