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CLE有多种治疗措施，不外只有部门方案有高质量证据支持。
皮肤红斑狼疮 （CLE） 是一种自身免疫性炎症性疾病，疾病肩负较重，是皮肤科医生和风湿免疫科医生都很关注的病种。
2019年尾 ，中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中央 曾以中文宣布了最新的CLE诊断和治疗指南。这两年又有了新的希望 ，越来越多的新证据和新意见需要纳入指南。
为此，在亚洲皮肤科学会 （ADA） 、亚洲皮肤病性病学会 （AADV） 和中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中央 的配合起劲 下，来自亚洲、美国和欧洲16个国家/地域的25名皮肤病专家、7名风湿病专家、1名红斑狼疮领域科学家和2名要领学学者加入制订 了新的指南《Guideline for the diagnosis,treatment and long-term management of cutaneous lupus erythematosus》。
就在这个月，此指南在自身免疫病领域的经典期刊《Journal of Autoimmunity》在线揭晓 。其中，我国的陆前进教授、龙海副教授和陈耀龙教授以及亚洲皮肤病学会副主席Chrang-Shi Lin为配合通讯作者。
图1.CLE指南（来自文献截图）
此指南内容周全 ，包罗了CLE的分类、诊断和临床评估以及治疗。我们重点梳理CLE的治疗环节，供交流学习。
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主要结论
首先要相识 的是，CLE有高度的临床异质性，包罗急性、亚急性、慢性和间歇性CLE等多种亚型，其中慢性CLE可进一步细分为盘状、疣状、深在型、冻疮样和Blaschko线状红斑狼疮 （图2） 。落实到治疗上，也需要个体化用药。
图2.各型CLE，A~C.急性CLE，D.大疱性SLE，E.间歇性CLE，F、G.亚急性CLE，H、I.DLE，J.播散性DLE，K、L.冻疮样红斑狼疮，M.疣状红斑狼疮，N.深在型红斑狼疮，O.Blaschko线状红斑狼疮（源自指南）
虽然官方获批治疗CLE的药物很少，仅限于羟氯喹，但履历 性和超顺应 证治疗的征象 很常见，包罗多种局部治疗和系统用药。
对于局限性CLE皮损，外用糖皮质激素和外用钙调磷酸酶抑制剂是一线治疗。
对于泛发或严重的CLE皮损和（或）对局部治疗反抗病例，可以增添 系统治疗，包罗抗疟药和（或）短期系统应用糖皮质激素。
值得一提的是，抗疟药是所有类型CLE的一线系统治疗，亦可用于妊娠患者和儿童患者。
二线治疗则包罗沙利度胺、维A酸类药物、氨苯砜和甲氨蝶呤。
三线治疗为霉酚酸酯。
最后，脉冲染料激光或手术可作为四线治疗，用于局限性难治性慢性CLE皮损。贝利尤单抗（belimumab）亦可作为四线治疗，用于运动性SLE患者的泛发性CLE皮损或糖皮质激素逐渐减量时代 复发的急性CLE。
除了治疗之外，CLE疾病治理也需要举行 患者教育和恒久随访，这样才气取得更好疗效。若是 条件允许，学者建议在每次随访时评估疾病运动度、皮肤和其他器官损伤情形 、生涯 质量、共病以及副作用发生情形 。
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CLE的基本防护措施
指南对治疗建议设定了严酷 划定。针对某个循证证据和专家意见，在32位有投票权的医生中，至少有80%的人赞成 才气成为指南的建议。
首先讨论了CLE的基本防护措施。思量 到紫外线会加重CLE，指南建议所有CLE患者举行 紫外线和日光防护。详细 措施包罗阻止 无防护的户外运动，人为防晒、穿防护服和涂抹防晒霜。
此外，指南还建议CLE应当阻止 任何形式的紫外线光疗，恒久防晒的患者建议增补维生素D。
生涯 上的防护建议有以下3点：
建议所有CLE患者戒烟。
建议周全 评估CLE患者用药史。
若是 CLE患者有过Koebner征象 ，如无须要，建议只管 阻止 皮肤创伤、手术、冷冻治疗和侵入性激光治疗。
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CLE的局部治疗
1）糖皮质激素
指南建议将外用糖皮质激素作为所有CLE皮损的短期 （可长达数周） 一线治疗。不外头皮皮损除外，由于 头皮皮损可能需要恒久外用糖皮质激素。
另外，建议皮损内注射糖皮质激素治疗局限性难治性DLE。
2）钙调磷酸酶抑制剂
指南推荐将钙调磷酸酶抑制剂用于治疗DLE和其他运动性水肿性CLE皮损 （特殊 是面部皮损） 的一线替换 选择。
3）外用维A酸类药物
建议将外用维A酸类药物作为疣状红斑狼疮和其他CLE太过角化皮损的二线治疗，尤其是外用糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂难治的病例。
4）脉冲染料激光
政府部和系统用药的通例治疗失败时，脉冲染料激光可作为难治性、非运动性DLE的四线治疗。需要注重 的是，施行脉冲染料激光必须由委员会认证的皮肤科医生举行 。
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CLE的系统治疗
1）抗疟疾药
所有专家均推荐将抗疟药物 （尤其是羟氯喹） 作为CLE皮损泛发或严重患者的一线系统治疗。
为了阻止 不行逆性视网膜损伤风险，建议羟氯喹逐日 剂量≤5 mg/kg，氯喹逐日 剂量≤2.3 mg/kg，同时这两种药物阻止 联用。
此外，建议在抗疟治疗前检查G6PD活性 （若有 ） ；在用药前及治疗5年后的每一年举行 一次眼科检查。若是 存在视网膜损伤的危险因素，则再治疗后的每一年均举行 一次眼科检查。
2）系统性糖皮质激素
对于皮损严重或泛发性运动性CLE患者和全身受累的CLE患者，除了抗疟药外，指南建议将系统性糖皮质激素作为一线治疗。
当CLE获得控制时，建议逐渐镌汰 并最终停用系统性糖皮质激素。在逐渐减量时代 和停用系统性糖皮质激素后，建议继续使用抗疟药物或其他激素替换 用药举行 治疗。
为了降低糖皮质激素相关副作用的风险，建议没有系统受累的CLE患者不要使用糖皮质激素举行 恒久维持治疗。
3）沙利度胺和来那度胺
建议将沙利度胺作为难治性CLE （尤其是DLE和亚急性CLE） 的二线治疗，最好与抗疟药一起使用。
需要注重 的是，指南建议各人阻止 使用来那度胺 （lenalidomide） 治疗CLE。
4）维A酸类药物
建议将系统性维A酸类药物作为难治性CLE （尤其是角化太过皮损和疣状红斑狼疮） 的二线治疗，最好是联用抗疟药。
5）氨苯砜
推荐氨苯砜作为难治性CLE的二线治疗，尤其是CLE大疱性皮损或大疱性系统性红斑狼疮，最好是联用抗疟药和系统性糖皮质激素。
为了降低严重副作用的风险，建议在最先 氨苯砜治疗前检查G6PD活性和HLA-B*13:01等位基因。
此外，指南建议从低剂量 （50mg/d） 氨苯砜最先 ，并凭证 治疗反映和副作用增添 剂量。氨苯砜的剂量不得凌驾上限1.5 mg/kg/d。
6）甲氨蝶呤（MTX）
MTX可作为难治性CLE （尤其是亚急性CLE） 的二线治疗。推荐以低剂量最先 ，通常每周少于15或20mg，最好是皮下注射。
同时建议每周增补5~10 mg的叶酸，以镌汰 MTX治疗时代 的副作用。
建议在恒久使用MTX时代 定期监测血通例和肝酶水平。
7）霉酚酸酯（MMF）和其他免疫抑制剂
建议MMF作为难治性CLE的第三线治疗，最好是联用抗疟药。MMF初始剂量建议为500 mg，逐日 2次，凭证 治疗反映和副作用适当增添 或镌汰 剂量。
同时建议霉酚酸 （MPA） 作为MMF的替换 选择。
至于其他免疫抑制剂，建议使用硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢素用于无系统受累的CLE。
8）贝利尤单抗
建议将贝利尤单抗作为运动性SLE患者中泛起泛发、难治性CLE皮损的四线治疗，尤其是在系统性糖皮质激素逐渐减量时代 复发的急性CLE皮损患者。
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妊娠期的CLE治疗
建议外用糖皮质激素 （不包罗强效和超强效糖皮质激素） 作为妊娠患者CLE皮损的一线治疗。指南无法就CLE妊娠患者外用钙调磷酸酶抑制剂提出建议。
建议妊娠期CLE患者口服羟氯喹 （加或不加小剂量强的松） 作为一线维持治疗。
由于维A酸类药物的致畸作用，榨取 使用系统性维A酸类药物治疗妊娠患者或备孕期患者。在使用系统性维A酸类药物治疗时代 以及停药后的一段时间内 （异维A酸：3个月，阿维A：2年） 强烈建议举行 有用 避孕。
由于沙利度胺、MTX、MMF和MPA有致畸作用，禁用于妊娠患者或备孕期患者。在使用这些药物时代 ，强烈建议举行 有用 避孕。
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其他：CLE的外科治疗
在影响美容的区域，当传统的局部和系统治疗失败或患者无法忍受时，可以思量 举行 外科手术治疗。外科治疗适用于顽固性局限性慢性CLE皮损，尤其是DLE、疣状红斑狼疮和冻疮样红斑狼疮。
治疗时建议先手术切除皮损，然后接纳腹部全厚皮片移植。
需要注重 的是，外科治疗必须与抗疟药物和 （或） 系统性糖皮质激素药物治疗相团结 。
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CLE治疗流程
团结 上述建议，指南进一步制订 了详细的CLE治疗流程图 （图3） 。
图3.CLE治疗流程图（源自指南）
为了利便 明确 ，我们凭证 原版流程图举行 了翻译和整理 （图4） 。
图4.CLE治疗流程图“汉化版”，CLE：皮肤红斑狼疮；TCS：外用糖皮质激素；TCI：外用钙调磷酸酶抑制剂；HCQ：羟氯喹；CQ：氯喹；MTX：甲氨蝶呤；MMF：霉酚酸酯；MPA：霉酚酸；DLE：盘状红斑狼疮；VLE：疣状红斑狼疮；CHLE：冻疮样红斑狼疮；PDL：脉冲染料激光（整理自指南）
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总结
由上可见，CLE有多种治疗措施，不外只有部门方案有高质量证据支持。
团结 现在 最佳证据，指南以为 对于局限性CLE皮损，外用糖皮质激素和外用钙调磷酸酶抑制剂是首选治疗。而抗疟药则是所有类型CLE的一线系统治疗，也可用于妊娠患者和儿童患者。
对于泛发或严重的CLE皮损和 （或） 局部治疗耐药病例，可在局部治疗的基础上增添 系统治疗，包罗抗疟药和 （或） 短期糖皮质激素。
二线选择则包罗沙利度胺、维A酸类药物、氨苯砜和MTX；MMF归为三线治疗。
最后，PDL治疗和手术可作为局部难治性皮损的四线治疗；贝利尤单抗可作为运动性SLE患者泛发性CLE皮损的四线治疗，亦可用于在糖皮质激素逐渐减量时代 复发的ACLE。
参考文献：
[1] Lu Q,Long H,Chow S,et al.Guideline for the diagnosis,treatment and long-term management of cutaneous lupus erythematosus.J Autoimmun.2021;123:102707.Epub ahead of print.
本文首发：医学界皮肤频道 本文作者：唐教清 本文审核：唐教清 责任编辑：卡带【泉源 ：医学界风湿免疫频道】
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