胃癌
1．病理与临床
胃癌（carcinoma of stomach）是由胃黏膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤，是我国最常见的消化道恶性肿瘤。好发于40～60岁，男性多于女性。可发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。胃癌的组织学类型有腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌和未分化癌，腺癌占95%。早期胃癌指病变仅局限于黏膜及黏膜下层，凭证 形态可分成3种亚型：隆起型、浅表型和凹陷型。中晚期胃癌常分为：蕈伞型（又称肿块型、增生型等）、溃疡型和浸润型。
胃癌的病理分期对判断预后和临床治疗要领的选择很是主要 。以TNM分期为基础并思量 肿瘤浸润深度，转移淋投合与原发癌边缘的距离来判断。
胃癌患者早期可无症状，可体现为上腹不适，隐痛及腹胀。胃癌患者疼痛多无纪律，进食难以缓解，常伴有食欲减退、消瘦、乏力。患者大便隐血试验可呈阳性，出血量较大时可泛起呕血或黑便。当肿瘤希望 时，可在上腹部扪及肿块。
2．影像学体现
早期胃癌影像检查以低张气钡双重对比造影检查为主。单、双重对比造影对中晚期胃癌的诊断都有很大价值。定性诊断需要团结 内窥镜活检。CT和MRI的价值，在于可以直接视察癌肿侵占 胃壁和相近 组织的水平、远处淋投合转移情形 、癌肿的分期和手术切除可能性评估以及术后随访。CT仿真胃镜（CT virtual gastroscopy ，CTVG）对胃的恶性肿瘤、溃疡、息肉样病变、静脉曲张等有较高的价值。
（1）早期胃癌
1）隆起型（protruded type, I型）：体现为小而不规则的充盈缺损，高度凌驾5mm，界线 清晰 。
2）表浅型（Ⅱ型）：体现为胃小沟、胃小区破损 呈不规则颗粒状，稍微 凹陷小龛影，僵硬、界线 尚清晰 。①表浅隆起型（superficial elevated type, Ⅱa型）：癌肿突出高度不凌驾5mm；②表浅平展 型(superficial flat type, Ⅱb型）：病灶险些无隆起和凹陷；③表浅凹陷型（superficial depressed type, Ⅱc型）：病灶轻度凹陷不凌驾5mm。
3）凹陷型（excavated type, Ⅲ型）：体现为形态不规整，界线 显着 的龛影，深度凌驾5mm，可见黏膜皱襞中止 呈柞状或融合。
早期胃癌示意图
早期胃癌钡餐造影图像
胃体近小弯侧黏膜杂乱 ，胃小区、胃小沟破损 ，为表浅隆起型（Ⅱa型）
（2）中晚期胃癌
1）蕈伞型：体现为不规则分叶状的充盈缺损，巨细纷歧，与正常胃界线 清晰 ，相近 胃壁僵硬，胃腔狭窄。
胃癌钡餐造影图像
胃底、胃体部重大 充盈缺损，边缘不规则，相近 胃壁僵硬，胃腔狭窄
2）浸润型：体现为胃壁僵硬，胃腔狭窄，黏膜皱襞消逝 。胃普遍 受累时形成“皮革袋状胃”（leather bottle stomach）。
胃癌钡餐造影图像
显示胃体部胃壁僵硬，胃腔狭窄，粘膜皱襞消逝 ，呈皮革样（充盈相和黏膜相）
3）溃疡型：体现为腔内龛影，即龛影位于胃腔轮廓之内。同时有下列征象：①环堤征：指在正位上围绕龛影的宽窄纷歧的不规则透明带，切线位呈半弧形，为肿瘤周边隆起边缘；②指压迹征：因黏膜及黏膜下层癌结节形成龛影口部隆起的不规则的压迹，如手指榨取 样，加压后显示更清晰；③裂隙征：指在两指压迹征之间指向口部的尖角，为两个癌结节间的凹陷；④半月综合征：上述征象综合称为半月综合征，加压投照时显示更清晰。⑤黏膜皱襞破损 、中止 、消逝 或黏膜皱襞结节状或柞状增粗，癌肿区胃蠕动消逝 。
胃癌钡餐造影图像
显示胃体、窦部小弯侧巨细纷歧腔内龛影，相近 胃壁僵硬，胃腔狭窄。龛影周围形成半月综合征，加压后可更清晰地显示较小的腔内龛影（b）。
（3）胃癌CT、MRI体现：①蕈伞型体现为突向胃腔内的软组织密度肿块影；浸润型为胃壁增厚，其规模依局限或弥漫而定；溃疡型为肿块外貌有不规则的凹陷。②不规则增厚的胃壁，有差异水平的强化。③胃周围脂肪间线消逝 提醒 肿瘤突破胃壁。④可显示病灶有无侵占 相近 结构、有无扫描规模内淋投合肿大和脏器的转移等。
胃癌CT图像
胃壁不规则增厚，平扫密度不匀称 （a），增强后呈不匀称 强化（b），提醒 有坏死。与肝左叶分界不清，提醒 侵占 肝左叶。
胃癌CT图像
胃体后壁不规则增厚（a），增强后有强化（b）。与肝右叶下腔静脉右后方一转移灶。
3．判别 诊断
胃癌的判别 诊断主要是与良恶性肿瘤的判别 和良恶性溃疡的判别 。
4．治疗
手术是胃癌患者获得根治的唯一可能要领，早期患者术后可获得根治。而希望 期患者需要凭证 胃癌病理学类型及临床分期，接纳以手术治疗为主，团结 围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以到达延伸 患者生涯 限期 ，改善患者的生涯 质量。
急性期治疗
胃癌患者，若是 泛起出血或梗阻，可威胁生命，需要紧迫 就医。
一样平常 治疗
营养支持治疗是胃癌治疗的主要 组成部门。对于早期胃癌患者，无论是术前照旧术后，接受专业的营养支持治疗，可提能手 术的清静 性，加速术后恢复。而晚期胃癌患者常因胃癌相关症状导致难以进食、不愿进食，并可能因吐逆 等症状造成营养丢失，此时患者可借助胃管或肠内营养增补营养。
药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有用 ，除常用非处方药外，应在医生指导下充实团结 小我私人 情形 选择最合适的药物。
主要为对症治疗的药物，详细 如下：
促进食欲、改善消化功效的药物，如甲地孕酮等；
抑制胃酸，掩护胃黏膜的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等；
镇痛药物如盐酸羟考酮、吗啡等；
化疗时代 预防恶心、吐逆 的药物如胃复安、地塞米松等；
化疗时代 掩护各个脏器的药物，如磷酸肌酸钠注射液、异甘草酸镁注射液等。
内镜治疗
内镜治疗适用于早期的胃癌，而且具有严酷 的要求：病灶小于2cm、病理组织分化优异 且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、用度低等优点。
胃癌的内镜下治疗要领包罗：内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）在海内外现在 应用较广。
手术治疗
胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术要求完整切除原发病灶，并清扫周围 区域淋投合，主要包罗尺度手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包罗迁就及减瘤手术。
根治性手术
尺度手术
是以根治为目的，要求不仅要切除2/3以上的胃，还须举行 区域淋投合的清扫。
改良手术
主要适用于分期较早的肿瘤，其胃切除规模相对较小，仅仅举行 须要的淋投合清扫。
扩大手术
适用于分期较晚的胃癌，胃所有 切除的同时，甚至团结 周边组织或器官的切除，同时行区域淋投合的清扫。
非根治性手术
迁利市 术
治疗的目的不是切除胃癌，而是解决因胃癌引起的并发症，好比胃癌出血，需举行 止血手术；如胃癌引起肠梗阻，则举行 胃肠道转流手术。
减瘤手术
主要适用于存在不行切除的肝转移或者腹膜转移等不行治愈因素，也没有泛起并发症所举行 的胃切除，临床意义尚有一定争议。
不管何种手术方式，术前须预防性使用抗菌药物。术后勉励患者尽早恢复经口进食。应用非甾体抗炎药、罗哌卡因以及阿片类药物等镌汰 患者疼痛；使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂药物如奥美拉唑等预防应激性溃疡。
中医治疗
中医药治疗主要用于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反映，提高患者的生涯 质量，可以用于胃癌通例治疗的辅助治疗。此外，胃癌患者泛起厌食、乏力、腹胀等症状时，行正规的中药内服治疗及针灸等中医外治，可能取得优异 的疗效。特殊 需要注重 的是，胃癌患者行中医治疗需严密检测肝肾功效，以免泛起肝肾受损，影响到通例治疗的举行 。
前沿治疗
免疫治疗（免疫检查点抑制剂）是现在 胃癌的最新治疗手段，该治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功效，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功效，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，因此相对于放、化疗，副作用较小。
现在 海内外多个新型免疫治疗药物已经上市，如应用于PD-L1阳性胃腺癌治疗的帕博利珠单抗（keytruda）可应用于晚期胃腺癌治疗。
化疗
化疗方案
化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和迁就化疗。化疗副作用大，医生会凭证 顺应 证和禁忌证，并充实思量 患者的分期、年岁 、体力、风险、药物对生涯 质量的影响及患者自身意愿等因素使用化疗药物。化疗历程中要亲近 关注不良反映，实时陈诉医生。
新辅助化疗
患者在手术之前就接受的化疗，称之为新辅助化疗，其目的是提能手 术切除率，使得不行切除的肿瘤变为可切除。适用于无远处转移的局部希望 期胃癌。
常接纳铂类与氟尿嘧啶类团结 的两药团结 方案，或在两药团结 方案基础上加紫杉类组成三药团结 方案，不宜单药应用。新辅助化疗推荐2个疗程，一样平常 时限不凌驾3个疗程。
辅助化疗
辅助化疗主要是做完手术之后的化疗，也是平时最常用的化疗方式。胃癌病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者，术后一样平常 需要辅助化疗。团结 化疗一样平常 在6个月内完成，单药化疗也不宜凌驾1年。
推荐使用氟尿嘧啶类药物团结 铂类的两药团结 方案。对高龄、体力状态 差、不能耐受两药团结 方案者，可用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗方案。辅助化疗一样平常 在患者术后4周最先 。
迁就化疗
主要是为了缓解肿瘤导致的临床症状而举行 的化疗。适用于存在远处转移术后复发转移或行迁就性切除术后的患者。化疗方案多样，一线常用铂类团结 氟尿嘧啶类药物治疗，一线失败后可选用伊立替康或紫衫类等药物行二线治疗，二线失败后首选甲磺酸阿帕替尼行三线靶向治疗。迁就化疗的尺度治疗一连 时间为4～6个月，详细 时间需谨遵医嘱。
化疗不良反映
所有化疗药物一样平常 都有血液毒性和消化道反映，差异药物又可发生特有的药物不良反映，多数不良反映仅需对症治疗，如患者不能耐受毒性，医生会调整化疗方案。
血液毒性
血虚 、白细胞镌汰 、血小板镌汰 ；可对应输血、使用促红细胞天生 素、升白细胞药物或者升血小板药物。
消化道反映
恶心、吐逆 、食欲不振、腹泻、便秘、口腔内膜炎；给予止吐、调治腹泻、便秘等对应治疗。
多种器官损伤
心肌损伤、心律不齐、心功效不全、肝功效障碍、间质性肺炎、肺纤维化、肾小管损伤、肾功效障碍、出血性膀胱炎、中枢神经障碍、末梢神经障碍、皮肤角化、肥厚、色素岑寂 、皮疹、指甲改变、渗透 性皮肤障碍、毛发脱落、性功效不全等。
过敏反映
血压下降、呼吸难题 、血管性浮肿。
除了上述化疗不良反映之外，还可能继发其他癌症。
放疗
放疗也是胃癌的主要 治疗手段之一。适用于局部晚期胃癌患者，可团结 化疗增添 疗效，进一步镌汰 局部复发、增添 无病生涯 率。放疗后会泛起放射性炎症、骨髓抑制、消化道反映、全身乏力等不适，给予对症治疗即可好转。
靶向治疗
曲妥珠单抗
适用于对人表皮生长因子受体2（HER-2）过表达的胃癌患者，最好与化疗团结 应用。既往有心力衰竭、高危心律失常、严重心绞痛、瓣膜疾病、控制不良的高血压及心电图示透壁心肌梗死的患者禁用。
曲妥珠单抗不良反映主要包罗心肌毒性、血液学毒性、输液反映和肺毒性等。
甲磺酸阿帕替尼
是我国自主研发的靶向药物，是血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR-2）抑制剂，主要的作用原理为反抗肿瘤组织的血管天生 ，从而到达抗肿瘤的治疗目的。可用于胃癌患者的辅助治疗。
甲磺酸阿帕替尼不良反映包罗心脏毒性、出血、血压升高、卵白尿、手足综合征和肝脏毒性等。治疗历程中需严密监测心电图和心脏功效、出血风险、肝肾功效等。