“若是 我们所在意的是实质上的酬金与俗世的虚名，那么医学并不是一个很好的职业。可是 ，在我们一样平常 执业的历程中，有着无可相比的兴趣 ，那是唯医业所独占的。照顾那不朽灵魂驻在的血肉之躯是我们可引以为傲的职责。我们行医的路途是由至真与至爱所引领的。在此，我祝福诸位在呼应这尊贵而神圣的召唤时，能获得上主的宠顾。”
——约瑟夫·李斯特（1827~1912）
将天下 从化脓的噩梦中拯救出来
约瑟夫·李斯特的无菌手术
当英王乔治四世在 1821 年决议 要切除头皮上的一个不雅观的囊肿时， 并没有稍停须臾来思量 ， 这么简朴的手术可能会要了他的命。 在谁人 时代， 像这样的手术所造成的殒命 率和今日的开心手术差不多。其中最大的缘故原由 就是手术后伤口的熏染。 术后熏染像驱之不去的幽灵般， 盘绕在其时的外科医师的考试及梦中， 只要他一拿起手术刀， 便禁不住 会想起这个恶魔。 在谁人 时代， 若是 想当外科医师的话， 意味着你不仅要强迫自己去顺应 手术房中病人令人惊心动魄的挣扎； 还得去遭受 病房中时时充盈着的伤口糜烂、 令人作呕的臭味。
乔治四世所指定的外科医师阿胥列 • 库珀一想到要他在那尊贵的统治者的头上划刀时， 便不禁毛骨悚然 。 在林林总总 的术后熏染中，他最担忧的是恐怖 的丹毒（erysipelas）。日后他写道：“ 我着实 极不想动刀……虽然我一直 的手术都很顺遂 ， 但这次只要并发丹毒， 我知道我就完了。 我一切的快乐、 我的名声、 我一切的一切……我有如被电击一样平常 ， 只要想到我的运气 完全取决于这样一件事情之上， 就毛骨悚然。”
现在我们知道丹毒那伸张 的既快且深的发炎反映， 是由球状而联络 成串的链球菌（streptococci） 所引起的。 在库珀谁人 年月 ， 对它唯一的相识 就是： 它会由伤口向外迅速地伸张 开来， 被波及的区域皮肤会酿成血红色， 通常会致命。 只要一最先 伸张 ， 除非说造物者由于 我们无法相识 的理由可令它停下来之外， 没有任何工具可以阻止其扩张。没有人知道丹毒从何而来； 没有人知道怎样 预防； 也没有人知道怎样 有用 地阻止其伸张 。
无论怎样 ， 库珀照旧兴起勇气将国王头上的囊肿给切除了。 而且他也幸运地看到国王顺遂 地渡过了伤口愈合的阶段。 乔治四世以传统的皇室要领对库珀表达了其谢意—封爵他为爵士。 统治者的囊肿由于 他自己的一时兴起而被除去了； 运气 对人们展现笑颜而伦敦的太阳则照耀在一个新生爵士的头上。
由于我们隔着一段历史时差往前看， 因此可能很容易就会低估一百多年前， 术后熏染是件何等令人惊怖的事。 随着时间的已往， 在19 世纪间， 它愈来愈成为一个严重的问题。 由于外科医师专业职位及经济状态 的提升， 他们之间可以去受训的人愈来愈多， 学到的新手术要领也愈来愈多， 于是施行的手术数目 也大幅增添 。 响应 地， 手术造成的并发症也大幅地增添 。 由于术后熏染是这样 常见， 因此不仅医师，连病患都以为 手术后伤口化脓乃是天经地义的事。 有时间 伤口会出人意外地干清洁 净地收口愈合， 但这是极为少见而且无法诠释 的事。 病人若是 够幸运的话， 发炎就只会局限在伤口周围 。 在这样的情形 下，在五到六天之后， 伤口就会渗透 出一种浓稠白色的乳状液体， 不会发出臭味， 它会将伤口撑开， 由裂口渗透 ， 留下的裂口则逐渐由康健的新生结缔组织所填满而形成疤痕。 这道无臭的涌出液被热切地期待，而且以为 它是伤口一定会愈合的表征。 以是 理所虽然地， 它就被称为“ 令人赞赏的脓液”（laudable pus）。
日后，人们才发现，所谓“令人赞赏的脓液” 是葡萄球菌的杰作。它们是球状的细菌， 性喜群集 成团， 所造成的化脓反映只会限于局部。跟其他喜欢侵占 伤口深部的细菌比起来， 19 世纪的外科医师以为 葡萄球菌要可爱得多了。 相反， 链球菌不会被局限于脓疡所造成的自然界线 内， 因此无法将之引流出来。 它是极为恶性的微生物， 由人体周边向中央 伸张 ， 如野火燎原一样平常 。 而且， 在它尚未最先 侵袭之前， 便会先随着血流送出毒素。 这毒素会如死神的使者一样平常 ， 造成高热及令生齿 齿俱冷的寒战。 虽然医师将之称为丹毒， 但曾身受其害的人为它取了另一个更贴切的名字—圣 • 安东尼之火（St. Anthony’s Fire）。
虽然链球菌毒性云云 强烈 ，但尚有 少数人得以幸存下来。另一种熏染则更为恐怖 ， 患者无一幸免而且均死状甚惨， 名为医院坏疽—人体组织会腐烂化脓，成为一团发生恶臭、 令人作呕的烂肉团。这样的熏染是由多种微生物同时造成的， 其中的一些菌种在今日被称作厌氧菌。 由于 它们在缺氧的情形 下生长得最好， 以是 它们会一直 地往伤口深部的组织入侵。 它扩散的速率 和丹毒较量 起来要缓慢许多， 但在它步履蹒跚的移行中， 它不放过任何一个地方， 所经之处的所有组织，都被摧毁殆尽成为一团灰色而渗着脓液的糜烂物。 不仅云云 ， 它造成的渗透 液闻起来有如腐尸一样平常 ， 极为刺鼻。 在手术中不仅穿透施术者的鼻孔， 还渗透入他们穿的手术衣中。 有如一个噩梦般， 它困扰着数十代的西欧 外科医师。 只要有开完刀的病患存在的病房就会有它的足迹。
（374-391页内容因篇幅限制省略）
将这个天下 由化脓的噩梦及外科医师的漠不关心 中拯救出来的是约瑟夫•李斯特。1860年3月，李斯特接受了格拉斯哥大学外科学教授职务，并携妻子阿格涅斯（Agnes）搬到其时拥有40万生齿 ，有爱丁堡两倍大的格拉斯哥定居。
其时， 外科学照旧个极为年轻的学科， 因此自格拉斯哥大学于1815 年创校以来， 李斯特是外科的第三任教授。 同时， 他也是第一个专职从事外科的教授。 在格大的第一年， 基本上他照旧延续着先前他对凝血机制及发炎反映的研究。 由于他成就斐然， 因此在 1863 年，伦敦皇家学会约请 他以“血液凝集的机制”（“ The Coagulation of theBlood”）为题，担任克鲁年讲座（Croonian Lecture） 的演讲者。
和其时所有的外科医师一样， 李斯特也为手术伤口熏染的问题所苦。 险些所有的伤口都市化脓， 以至于大多数的外科医师们都以为 那是无可阻止 的自然效果 ， 只要流出来的脓液是白色的就无关紧要。 李斯特却无法接受这样的说法。 凭证 他自己对发炎反映所作的视察， 他以为 正常的伤口愈合历程应该不会有脓液发生， 也不至于造成组织的危险 。 可是 整个外科界仍然浸在脓血的天下 中。 理由并不是没有人去对这征象 提出假说、 举行 诠释 ， 只是， 其时最主导的说法是这样 的简朴易懂， 似乎不需要再有任何特另外 诠释 。 另一个主要 缘故原由 在于， 以其时的外科手艺 而言， 基础不行能去验证此说法的对错。 其时的说法以为 化脓的主要缘故原由 是空气中的氧气。 当氧气进入手术伤口后便会在局部发生氧化反映。 一些较量 不稳固 的有机物质便会因此剖析， 造成组织的破损 及脓液的天生 。 由于 我们完全没措施去阻止氧气进入伤口，因此熏染是无可阻止 的。 这样的诠释 和伤口流出的脓一样平常 清晰 可见，解决了大多数外科医师的难题： 若是 造成这无所不在之恶的是氧气，那外科医师就不必为伤口的熏染及败血症认真 。 手术者可能对伤口带进一些熏染原的说法在其时险些没有人信托 。 只有那信用 扫地并早被遗忘的塞麦尔韦斯及一些看过儿床热（childbed fever） 的人曾提到过外来致病原的可能性。
然而， 李斯特以为 因氧气而导致化脓的想法完全不合常理。 若是 这样的说法准确 的话， 那正常的人体组织就可以在完全没有损伤的情形 下被熏染， 由于 正常的情形 下， 血液就是一直 在将氧气运送 到身体各处。 此外， 他还注重 到， 当肋骨断裂刺穿肺部及胸壁时， 大量的气体将会由肺部经伤口而倾轧 体外， 这样的伤口很少会熏染。 因此李斯特信托 ， 熏染一定是因某些外来的致病物质进入手术切口所致。他之以是 会云云 推论的缘故原由 在于他先前视察凝血及发炎反映的履历 。 无论是何者， 都必须有一些外来的刺激或组织的危险 才会启动整个历程。 同理可推及伤口熏染的征象 之上。 他的想法在不知不觉中，和塞麦尔韦斯的想法殊途同归， 只是说， 李斯特本人得在许多年后才得知塞麦尔韦斯已有类似的想法： 伤口的熏染， 一定 是由于 某种外来致病原侵入所致。 塞麦尔韦斯以为 致病原乃是经由医师接生的手而熏染。 李斯特则以为 致病原是由空气中掉落的。 无论怎样 ， 现在 最主要 的事情就是找出那到底是什么工具， 要用何种措施去搪塞它？
在这个要害时刻，我们必须暂时把眼光往南移到法国的里尔（Lille）。 那里正是 34 岁的化学教授、 科学协会主席路易 • 巴斯德的实验室所在。 我们可能也得让时光倒流到 1856 年。 其时， 一位酿酒厂主人慌张皇张地跑去找巴斯德， 告诉他周围 所有酿酒厂在酿造啤酒及葡萄酒时， 都发生了怪事， 所有的酒在发酵历程中都莫名其妙地酿成了一坛坛的醋。 这使得所有酒厂的生计马上陷入了逆境 。 其时， 酒精的发酵被以为 是无机的化学历程（这也是为什么酒商找的会是化学教授的缘故原由 ） 。 但巴斯德在显微镜底下看到的， 使他信托 ， 发酵历程是由长在酒精中的小生物酵母菌所引起的。 在酿酒商的酒槽中， 他发现的不只是酵母菌， 尚有 为数众多的杆状微生物。 由这些视察， 巴斯德推论道， 正常的发酵历程是由酵母菌所引发的， 而酒类之以是 变酸的缘故原由 在于其中的杆状微生物。 从这时间 最先 ， 巴斯德就踏入了他自己所说的“ 无限小的天下 ” 之门。
虽然， 巴斯德绝不是第一个去探索这个无限小天下 的人。 从很早以前最先 ， 就无意 会有一些人在推测， 有一天我们将能找到活的接触熏染物（contagium animatum） 。 届时， 我们就能诠释 疾病何以发生了。1546 年， 某个叫弗拉卡斯特罗（Girolamo Fracastoro） 的人就曾经展望 到，有一天我们将会发现所谓的“ 原生体”（seminaria） ， 就是细小 到肉眼不行见的生物。 他以为 ， 某些疾病就是经由它们所散布的。 在或许过了一百年之后的 1676 年， 列文虎克在一系列写给伦敦皇家学会的信中，开宗明义便写到了他在水中以显微镜所发现的细小 体 animalcules， 在随后的几封信中， 他又继续形貌 了一些水中的有机小生物， 最后他并陈诉在由他牙齿后方刮出来的工具之中， 也可以发现到这些现在被我们称之为球菌、 杆菌及螺旋菌的工具。 虽然云云 ， 在随后的漫长岁月中， 并没有人想到要自寻烦恼地到伤口的渗透 物中去找这些小生物；也没有人曾想到要将弗拉卡斯特罗及列文虎克的发现连在一起。
但情形 突然有了改变， 就在短短的几年之间， 巴斯德不仅将前人的发现做了饶富意义的串联， 他还以实验推翻了其时大多数人的想法—这些微生物是由无机物质自然发生的。 他证实 晰 生命并不会无中生有， 这些微生物都来自先存母体之繁衍。 煮开过的开水， 若是 能阻止 任何微生物进入， 就永远无法在其中找到任何生命的迹象。
李莱科学学会于 1854 年 12 月 7 日建设， 在巴斯德的就职演说中，有些话撒播 了下来， 至今已成为科学研究者配合信仰的圭臬：“ 在科学研究的历程中， 时机只会落在那些已准备好要去接受它的人身上。” 这句话对巴斯德本人的研究生涯而言虽然适用， 但在李斯特使用 巴斯德细菌发酵的发现来诠释 伤口熏染的征象 上， 获得了更好的验证。
巴斯德在 1857 年及 1859 年两次揭晓 了他有关发酵征象 的实验效果 。 其时都刊登在法国科学会的会刊上。 1865 年， 格拉斯哥化学教授安德森（Thomas Anderson） 读到了这些文章， 由于他知道李斯特正致力在解决伤口败血症的问题， 以是 便向他推介。“ 早已准备好” 的李斯特在看到这些工具时马上就知道那法国化学家已找到他苦寻甚久之物—有机物质之以是 会糜烂的缘故原由 。 这为伤口熏染的征象 提供了完善 无缺的诠释 。
李斯特和阿格涅丝将巴斯德的文章读了一遍又一遍， 并在家中的实验室中重复了所有的实验。 他所获得的结论和巴斯德一样： 无菌的糖水和卵白质并不会发酵或糜烂， 只有在微生物滋生 之后， 才会发生发酵及化脓等征象 。 和巴斯德一样， 他也以为 这些微生物来自空气中的灰尘。 由于 我们无法阻止 伤口和空气接触， 因此就必须想措施将掉入术后伤口的细菌祛除 。 李斯特自己是这样说的：“ 若是 说， 我们能找到能祛除 细菌又不会对人体组织造成危险 的物质， 而且我们能够阻止 让细菌再接触到伤口的话， 那不管氧气能否进入伤口， 我们都能预防伤口熏染的发生。” 之后， 他用更简朴的说法来表达他的理念：“ 当我一看到巴斯德的文章时， 就连忙 遐想 到， 当小孩子生了癞痢头时， 我们总是用可以杀虱子可是 对头皮不会有影响的有毒物质来治疗。 因此，我信托 我们同样可以在伤口上施用杀菌剂而不会对软组织造成损伤。”
1856 年李斯特完婚 时留影。（李斯特家族所藏）
在这样的推论下， 下一步要做的事就是要找到适当的杀菌剂。 在千般思索后， 李斯特决议 要用石碳酸。 这样的决议 也是“ 事先已想好的”。 由于 在他住的社区中， 老人家们时常用石碳酸来消除下水道人体渗透 物的恶臭。 在消毒的历程中， 连周围用粪便举行 浇灌的草皮所发出的臭味也会消逝 。 除此之外， 吃了这些草的家畜也较量 不会熏染寄生虫。 这种种征象 对李斯特来说， 代表的就是石碳酸杀灭了渗透 物中的细菌， 使得它们不会再去剖析其中的有机物质， 因此恶臭就不再发生。 这就是现成的消毒剂。
李斯特决议 先在重大 性骨折的病人身上试用石碳酸。 在重大 性骨折的情形 中， 碎骨尖锐的边缘穿肉而出， 这样的伤口特殊 容易受到熏染， 甚至需要截肢。 不幸的是， 截肢的伤口往往在几天之后便会为脓液所胀满。 1865 年 8 月 12 日， 正好是塞麦尔韦斯默默地死于维也纳疯人院后的第二天， 一个十一岁的男孩格林利斯（james Greenlees） 被一辆马车所撞倒。 当他被送到格拉斯哥皇家医院时， 脚上破了一个一英寸半长、 四分之三英寸宽的伤口。 断裂的胫骨就由这伤口中穿了出来。这就是最适合实验石碳酸消毒法的理想伤口。 由于 它规模不是太大，又不是很脏。 李斯特用浸过石碳酸的亚麻布绷带将伤口包扎起来。 然后再牢靠 伤肢， 保持四天不动。 之后每隔一段时间后便重新包扎伤口，直到伤口完全愈合为止。 整个治疗历程虽然花了六个星期， 但李斯特的首次实验完全乐成。
在随后的几个月中， 一个接一个的病人都接受了这种治疗法。 共有十个重大 性骨折的病人， 其中八位在整个历程中无一并发症地康复了。其他两位病人之一是在李斯特不在医院的时间 熏染了医院坏疽， 不得不截肢。 另一位则是在一切顺遂 的情形 下， 突然由于 碎骨片刺穿了大动脉而流血致死。 石碳酸灭菌法显然是值得进一步深入探讨 的新疗法。
李斯特下一个感兴趣的议题是腰大肌脓疡（psoas abscess） 。 它是因脊椎结核在破出来之后， 脓液积累在腹腔反面的长条肌上所致。 整个脓疡可以胀得很大， 甚至会使整个下阴部肿胀突出。 当我们在脓疡上划刀， 使得底下的脓液得以引流出来时， 伤口往往会熏染医院坏疽、丹毒及其他种种的并发症， 效果 往往致死。 李斯特在划开伤口之前，先用石碳酸在划刀处周围 消毒。 在脓液引流清洁 之后， 在伤口中塞入浸过因素 主要是石碳酸的油灰状物质。 这样处置赏罚 后， 病人的预后和以前未消毒的情形 比起来要好得太多了。
当石碳酸消毒法在治疗腰大肌脓疡上获得乐成之后， 李斯特以为 将之试用于截肢手术上的时间 到了。 效果 也极为乐成， 因此在 1867 年他一连在《刺血针》 上揭晓 了五篇论文， 宣告自己发现了全新的外科消毒法。 论文的总问题 很长， 由于 他希望让别人相识 这些发现的主要 性：《灭菌系统： 由视察化脓的种种情形 ， 论治疗重大 性骨折、 脓疡及其他的新疗法》（The Antiseptic System: On a New Method of TreatingCompound Fracture, Abscess, etc.； with Observations on the Conditionsof Suppuration） 。
当李斯特依附 现实 的治疗历程一直 地累积履历 后， 他灭菌的要领也一直 地应新知识而更新。 每次有新的操作要领时， 他总是极为小心，不放过一丝细节， 以至于往往使旁观者会感受到， 他重视的是整个仪式而不是其下所蕴含的理论。 最后， 不仅是伤口得经石碳酸处置赏罚 ， 整个手术历程中所用的器械及加入手术者的双手也都得浸过石碳酸。 虽然云云 ， 李斯特在执刀时的衣着和其时其他不重视消毒的人并没有两样。 他很少脱掉外衣 ， 只将袖子卷起。 然后他会将大衣的领子翻起，掩护内里 浆得笔直的领子， 以免在随后喷洒消毒液时弄湿。 最后他才将双手浸入石碳酸中， 并用浸湿的毛巾清洁下刀处周围 的皮肤。 在整个手术历程中， 他也不时地用石碳酸清洁双手、 器械及伤口。
手术后的伤口必须隔一段时间便重新包扎， 整个包扎的历程都在充满石碳酸蒸气的房间中举行 ， 所有可能动到伤口的工具都必须重新消毒过。 到了 1869 年底， 他累积的截肢案例已经多到可以在《刺血针》上揭晓 了。 虽然李斯特本人也认可， 案例的数目还没多到足以举行 统计剖析 的水平， 但他很准确 地指出， 当“ 我们仔细地剖析 这些个案处置赏罚 历程的细节时， 将会发现它们已对我们所感兴趣的问题提供了名贵的谜底 ”。 以下的统计数字揭晓 在 1870 年 1 月 8 日出书的《刺血针》上， 这些数字已将事实表达得十分清晰 ， 毋庸赘言：
在施行消毒法之前， 35 个个案中有 16 个殒命 ； 亦即， 每 2.5个个案便有 1 名殒命 。在施行消毒法后， 40 名个案中有 6 名殒命 ； 亦即， 每 6.5 名才有 1 名殒命 。在这份统计数字中并没有包罗那些经由灭菌术处置赏罚 而伤口好转，基础不需接受截肢的病人。 要是没有石碳酸的话， 他们之中不晓得要有几多人会进一步获得熏染而死。 李斯特在文章中继续说道：“ 若是 把已往三年内在我的病房中因四肢外伤而住院的患者的个案病史都拿出来重新磨练 的话， 其中包罗许多未归类在此的重大 性骨折及脱臼患者，我信托 ， 纵然对消毒法持最保留态度的人， 这效果 也必能说服他们消毒法简直是种有用 的要领。”
（选自舍温·努兰《蛇杖的传人》）
蛇杖的传人：西方名医列传
【美】舍温·努兰 著
杨逸鸿 张益豪 许森彦 译
简介
希腊神话中的医神阿斯克勒庇俄斯总是携带一支缠绕着圣蛇的长杖，这超脱尘俗的意象成为现代医学的象征。
医学的起源在那里 ？外科手术从什么时间 最先 泛起？麻醉药怎样 发生、最终用于减轻病人的苦痛？这一切和谁有关？该书是美国国家图书奖获得者、耶鲁大学医学教授舍温·努兰为西方名医所写的系列小传。努兰接纳故事性的叙述手法，将西方医学史上至关主要 的名医盖伦、威廉·哈维、约翰·亨特等的人生履历 娓娓道来。即便对医学不甚明晰 的读者，也会被拳拳医者心所触动，轻松进入看似遥远、实则与人类历史生长息息相关的医学天下 中。陪同着蛇杖传人的足迹，医学在生长，文明在演进。一部西方名医列传，着实 也就是一部人类文明简史。
作者
舍温·努兰（Sherwin B. Nuland），耶鲁大学医学院外科医生，耶鲁大学医学院外科学、医学史、医学伦理学教授。《纽约客》《纽约书评》专栏作家，美国国家图书奖获得者。著有《生命的脸》《殒命 的脸》等广受公共接待的作品。