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【35 under 35】风范展示第二轮已经最先 啦！本轮正经名叫“病例实战剖析 ”，不正经名叫“相互危险 ”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中恣意 选择一个非自己提供的病例举行 解读并回覆问题！最后，我们将泛起病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小同伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病史摘要性别：女
年岁 ：41
主述：涕血2年，头痛4月，左侧面麻1月余
体能状态评分：90
既往史：1996年“异位妊娠”手术史
家族史：父患“鼻咽癌”
入院查体：心肺腹查体无异常；张口门齿距3cm；鼻咽左侧壁顶后壁结节状肿物；双侧颈部未扪及肿大淋投合；颅神经检查：左侧V1、2、3（+）。
入院实验室检查：
血通例检查：WBC 4.9；N# 3.4；Hb 119；PLT 291。
肝、肾功效：ALT10.8；AST19.8；Cr54.2。
肿瘤标志物：EBV DNA 1090copies/ml；EBV VCA-IgA 1:320；EBV EA-IgA 1:10。
鼻咽镜检查双侧鼻腔欠通畅，下鼻甲无肿大，鼻中隔无偏曲，鼻咽双侧顶后壁、后壁、前壁结节状肿物。
影像学检查一、治疗前鼻窦CT：鼻咽左侧壁和后壁增厚，咽隐窝、咽鼓管消逝 ，蝶骨左侧翼突内板、蝶骨体左侧可见骨质破损 ，边缘呈虫蚀样改变，向上侵入蝶窦，向前突入后鼻道及左侧上颌窦内，增强扫描见不匀称 强化。双侧上颌窦、左侧筛窦及双侧蝶窦内可见软组织密度充填。结论：1、思量 左侧鼻咽癌侵占 左侧翼突内板、蝶骨体、左侧蝶窦及左侧上颌窦；2、双侧上颌窦、左侧筛窦及双侧蝶窦炎症。
二、治疗后鼻咽部、颈部MR（2011-6-20）：鼻咽顶后壁、后壁、左侧壁增厚，可见结节状软组织信号影，左侧咽旁间隙狭窄，左侧腭帆提肌、腭帆张肌、翼内肌、头长肌受侵。左侧翼突基底部、左侧蝶骨大翼、蝶骨基底部、斜坡、双侧岩尖骨质信号降低，增强扫描见强化。双侧海绵窦形态正常，未见增宽。结论：鼻咽病灶，思量 鼻咽癌。颅底骨质破损 。双侧咽后小淋投合；双侧颈部未见显着 淋投合肿大。副鼻窦炎；左侧乳突炎。
治疗前全身骨显像：全身骨骼未见显着 异常。
胸片：心肺未见显着 异常。
彩超：肝、胆、胰、脾等未见异常。
入院前治疗史无
入院诊断患者入院诊断：鼻咽顶后壁左侧壁未分化型非角化性癌
T4N1M0 IV期（AJCC 2009分期）；T4N1M0 IV期（2008中国分期）
一线治疗方案方案组成：诱导化疗2程+IMRT放疗33次+同时期DDP化疗1程
最先 时间： 2011年6月29日
疗效评估情形 ：CR
一线治疗方案—诱导化疗诱导化疗方案：紫杉醇+卡铂（TC）
诱导化疗药物用法用量：紫杉醇240mg；卡铂550mg。
最先 时间：2011年6月29日
化疗周期数：2
一线治疗方案—同期放化疗放疗手艺 ：IMRT
治疗一连 时间：2011年8月4日—2011年9月21日
放疗剂量：GTVnx 70Gy/33次；GTVnd 64Gy/33次
同时期化疗方案：顺铂（DDP）
化疗药物用法用量：80mg/m²
化疗周期数：2
一线放化疗后疗效评估—影像学检查一、鼻咽部、颈部MR（2011-9-15）：鼻咽癌根治性放化疗后，对比2011-7-22片：鼻咽病灶较前好转，累及左侧后鼻孔，左侧破碎 孔、卵圆孔及左侧海绵窦软组织影增多，较前稍好转。颅底骨质破损 ，较前稍修复。左侧咽后肿大淋投合，右侧咽后小淋投合，较前转变 不大。鼻窦炎及左侧乳突炎。
二、鼻咽部、颈部MR（2012-3-26）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见显着 肿物。左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，呈放疗后改变，建议随诊。颅底骨质破损 。双侧咽后小淋投合。鼻窦炎，乳突炎。
三、鼻咽部、颈部MR（2012-10-16）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见显着 肿物。左侧翼腭窝、左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，较2012-3-26片未见显着 转变 。颅底骨质破损 ，较前未见显着 转变 。鼻窦炎，乳突炎。
四、鼻咽部、颈部MR（2013-6-17）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见显着 肿物。左侧翼腭窝、左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，较2012-10-16片未见显着 转变 。颅底骨质破损 ，较前未见显着 转变 。鼻窦炎，乳突炎。
五、鼻咽部、颈部MR（2014-1-13）：鼻咽癌根治性放疗后，与2013-6-17对比，左侧翼腭窝、左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，较前未见显着 转变 。颅底骨质改变，较前未见显着 转变 。鼻窦炎，左侧乳突炎。
六、鼻咽部、颈部MR（2014-11-21）：鼻咽癌根治性放疗后，与2014-1-13对比，左侧翼腭窝、左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，强化较前稍显着 ，建议亲近 随诊。颅底骨质改变，较前未见显着 转变 。鼻窦炎，左侧乳突炎。颈部未见肿大淋投合。双侧颞叶放射性脑病。
一线治疗疗效评估——肿瘤标志物肿瘤标志物转变 趋势图，凭证 时间排序，可有多个时间段的
一线治疗后的转归及下一步治疗战略疾病缓解或疾病稳固 ：随访视察
疾病首次希望 ：二线治疗
当疗效为疾病首次希望 （二线治疗）希望 时间：2015-12-22
希望 时影像学图片：
诊断：鼻咽未分化型非角化性癌综合治疗后复发 T4N1MO IV期（AJCC 2009）T4N1MO IV期（2008中国分期 ）
二线治疗方案—化疗化疗方案：吉西他滨+顺铂（GP）
化疗药物用法用量：吉西他滨1.4g（D1,D8），顺铂105mg/3天
最先 时间：2016年1月15日
化疗周期数：2
有无方案调整，怎样 调整：有，调整为吉西他滨+卡培他滨（GX）
方案调整缘故原由 ：2程GP化疗后，疗效评价不理想。
调整后化疗周期数：1
二线治疗方案—放疗放疗手艺 ：IMRT
治疗一连 时间：2016年5月3日—2016年6月22日
放疗剂量：GTVnx 60Gy/32次
问题：鼻咽癌放化疗后鼻咽或颈部的残留病灶，MRI提醒 呈放疗后改变，每次随访较前转变 不大，可是 血浆EBV DNA拷贝数的颠簸升沉 。叨教 下一步的检查手段是什么？检查最佳时机是什么时间 ？下一步的治疗手段什么？
此病例共有2位入围选手点评，划分为42-刘需、77-刘怀；病例提供作者为：54-唐林泉 。详情如下：
点评医生简介：42-刘需
点评内容分享：
在鼻咽癌患者接受放疗以后，局部组织会泛起水肿、炎症、纤维化和疤痕。因此，局部残留/复发和放疗后改变的判别 ，是临床上的一个难点。
1、在诊断残留/复发方面，PET相对MRI无显着 优势
多项研究较量 了PET和MRI诊断鼻咽癌残留/复发的准确性，样本量普遍较小，效果 存在较大差异。其中，样本量最大的是一项来自台湾的前瞻性研究，纳入179例患者，其中29例（16.2%）有残留/复发。效果 发现PET/CT和MRI的敏感性（均为95.3%）和特异性（95.3%和96.2%）类似[1]。思量 到PET的价钱和放射性，MRI是临床诊断残留/复发的合理选择。
2、若MRI嫌疑 残留/复发，可以进一步做PET检查
一项前瞻性研究纳入了37例MRI嫌疑 残留/复发的患者，接受PET检查，效果 发现PET诊断残留/复发的阳性展望 值为64.7%（95%置信区间：38.3% - 85.8%），阴性展望 值为95.0%（95%置信区间：75.1% - 99.9%）[2]。另一项研究得出了类似的效果 ，但样本量也仅为28例[3]。
3、放疗6个月以后再做PET检查，准确性更高
一项纳入46例患者的研究发现，在放疗后6个月内，PET检残留/复发的敏感性和特异性划分为80%和87%。6个月以后，升高到92%和100%[4]。
4、定期做EBV DNA检查，有异常再行影像学检查？
一项台湾的前瞻性研究共纳入245例患者，治疗后每3-6个月做一次EBV DNA检查，若EBV DNA阳性（ 0 copy/ml）再接受PET检查。其中，有36例患者发现EBV DNA阳性，经PET检查均诊断为复发或转移，而且复发患者的EBV DNA拷贝数低于转移患者（中位625 vs. 1531 copies/ml，P = 0.08）。另外有5例患者临床嫌疑 复发，可是 EBV DNA为阴性，经PET检查后均未发现复发转移。因此，研究者以为 ，定期通过EBV DNA检查举行 随访，发现异常再行影像学检查，可能是一种经济有用 的方式[5]。
本病例从治疗后2年3个月最先 ，EBV DNA重复升高（511 - 2640 copies/ml），治疗后4年3个月经MRI和PET/CT检查诊断为复发。若在EBV DNA最先 升高时，就思量 行PET/CT检查，可能会更早发现复发。
5、复发患者接受再程放疗可能根治，但须审慎 选择
对于局部复发患者，手术和再程放疗均可能根治，而单纯化疗仅能起到迁就治疗的效果[6]。但手术一样平常 仅适用于较小的复发肿瘤，因此本病例可以思量 接受再程放疗。中山大学肿瘤防治中央 韩非教授的研究纳入251例再程放疗的局部复发患者，复发GTV的中位平均剂量为70.7Gy，159例（63.3%）患者殒命 ，其中77例（48.4%）死于放疗并发症，5年总生涯 率为41.1%。研究发现了6个主要 的预后因素：复发GTV体积 30cm3、同时有淋投合复发、年岁 50岁、KPS ≤ 70分、严重治疗并发症（如张口难题 、放射性脑病、颅神经瘫痪和粘膜坏死）、复发分期rT3-4，并建设了如下的预后模子 [7]：
图、复发鼻咽癌再程放疗的预后模子
通过这个预后模子 ，可以预计再程放疗后的生涯 时间，对于选择合适的患者至关主要 。例如，本例患者无淋投合复发（0分），年岁 为45岁（0分），假设其复发GTV体积为35cm3（2分），KPS为80分（0分），无严重的放疗并发症（0分），复发分期为rT3（3分），总分为5分，如接受再程放疗，预计生涯 时间为45个月左右，可以为患者和医生选择治疗方案提供参考。
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点评医生简介：77-刘怀
点评内容分享：
该病例为局部区域晚期鼻咽癌（cT4N1M0 IVa期 AJCC第七版分期/中国2008分期）接受诱导化疗+同时期放化疗后，肿瘤完全缓解。通例复查鼻咽+颈部MRI示左侧翼腭窝、左侧破碎 孔、卵圆孔区软组织影，长时间内转变 不显着 （2011年9月15日至2014年11月21日），思量 放疗后改变，但时代 血浆EBV DNA由治疗后的0 copies/mL变为一连 阳性，总体泛起逐渐上升的趋势。最终患者在放疗后4年临床诊断局部复发，随后接受迁就性放化疗。该病例体现了血浆EBV DNA在鼻咽癌患者随访中的主要 价值，笔者以下将针对这一研究偏向并团结 病例提供者的问题提出小我私人 的看法。
1、非转移鼻咽癌患者放化疗后肿瘤完全缓解且血浆EBV DNA降至0 copies/mL，但随访历程突然升高，泛起一连 阳性或泛起颠簸，提醒 什么？
多项研究已证实放疗竣事 后血浆EBV DNA可有用 展望 疾病复发/转移1-3。其中Lin等3发现99例局部区域晚期鼻咽癌患者中，10例在放疗竣事 后EBV DNA阳性，其中7例最终发生复发/转移，而68例随访期内肿瘤一连 完全缓解的患者，其血浆EBV DNA中位数为0 copies/mL。该团队另一项前瞻性研究选择245例放疗/放化疗后肿瘤完全缓解的鼻咽癌患者，通过血浆EBV DNA举行 定期随访（3-6个月检测一次），效果 36例患者在随访期内血浆EBV DNA转为阳性，最终无一破例 发生疾病复发/转移4。虽然，并非所有血浆EBV DNA阳性的患者均会发生复发/转移。Hsu CL等对389例放疗后完全缓解的鼻咽癌患者举行 血浆EBV DNA监测，173例（44.1%）的患者在随访期内可检测到血浆EBV DNA阳性，当接纳400copies/mL作为cutoff值时，EBV DNA展望 疾病复发/转移的阳性展望 值为73.5%（50/68），阴性展望 值为82.1% (266/324)，敏感性和特异性划分为0.46和0.945。因此，鼻咽癌患者放化疗后血浆EBV DNA由0 copies/mL变为一连 阳性或泛起颠簸提醒 疾病复发/转移的风险很高。
2、鼻咽癌放化疗后MRI提醒 放疗后改变，每次随访转变 不大，但血浆EBV DNA一连 阳性或颠簸，下一步的检查手段和时机？
鼻咽癌放化疗后血浆EBV DNA的转变 可泛起在临床证实疾病复发/转移数月甚至更久之前。研究显示全身PET/CT检查可有助于此类患者病灶的定位4-6。其中，Wang WY等4对36例治疗后血浆EBV DNA阳性和5例临床症状可疑复发的患者举行 18F-FDG PET检查，共发现121个可疑病灶，基于病灶的剖析 显示PET检测的敏感性、特异性和准确性划分为81.8%、77.1%和79.2%，而基于患者人群的剖析 显示PET检测的准确性为51.2%。PET/CT检查的时机现在 没有明确的定论，笔者以为 应在血浆EBV DNA泛起一连 阳性或颠簸时举行 。若患者可疑局部复发，功效磁共振成像（例如弥散加权成像等）在协助判别 放疗后改变和局部复发上具有一定的价值7。
3、下一步的治疗手段什么？
若患者仅泛起血浆EBV DNA一连 阳性或颠簸，而无显着 疾病复发/转移的临床证据，现在 并无循证医学证据支持在此阶段最先 拯救 治疗，应亲近 随访视察，直至发生疾病复发/转移；若患者在随后的病理和/或影像学确诊疾病复发/转移，可凭证 复发/转移鼻咽癌的规范举行 迁就治疗。针对本病例的后续治疗，患者已接受二线化疗+迁就放疗，应凭证 复查MRI±PET/CT，评价疗效后再制订 下一步诊疗方案。
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病例提供作者简介：54-唐林泉
病例提供作者自评：
无。
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参考文献
以上所有点评参考文献略。
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