作者：中山大学孙逸仙纪念医院 董世玉
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
痤疮是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺单元慢性炎症性皮肤病，主要累及面部，伴有红斑、色素岑寂 及瘢痕等症状。现在 ，痤疮的发病机制仍未完全剖析 ，主要以为 与皮脂腺太过渗透 脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反映等四个方面相关。
由于每个患者的痤疮严重水平各有差异，临床依据皮损性子 将痤疮分为3度、4级，即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ级）：泛起脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。医生凭证 分级对患者制订 个体化治疗方案，以便到达最优的治疗效果。
治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素，同时尚有 多种物理与化学治疗，包罗光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗。
市面上关于痤疮治疗的要领五花八门，有些治疗要领疗效尚不愿定，缺乏循证医学证据支持，个体要领甚至对患者造成损害。为此，逸仙药师团结 临床指南将药物使用的注重 事项整理出来，以供列位读者参考。
一、外用维A酸类药物
作用机制：改善毛囊皮脂腺导管角化、消融 微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素岑寂 和痤疮瘢痕。阿达帕林具有较好的耐受性，通常作为一线用药。
代表药物：维甲酸、他扎罗汀、阿达帕林
适用规模：
①轻度痤疮的单唯一线用药；
②中度痤疮的联适用药；
③痤疮维持治疗的首选；
使用注重 ：睡前洗濯 痤疮患处，待干燥后将药物涂于患处。若是 泛起皮损加重的征象 ，可接纳较低起始浓度、小规模试用、镌汰 使用次数等措施。
不良反映：局部可能泛起轻度皮肤刺激反映如红斑、脱屑，伴有紧绷和烧灼感，随时间延伸 可逐渐耐受，刺激反映严重者建议停药。这类药物存在光剖析征象 ，会增添 皮肤对紫外线的敏感水平，应阻止 阳光照晒或涂上防晒药品。外用维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类，孕妇禁用。
二、口服维A酸类药物
作用机制：抑制皮脂腺脂质渗透 、调治毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧情形 从而镌汰 痤疮丙酸杆菌滋生 、抗炎和预防瘢痕形成等，是现在 针对痤疮发病4个要害病理心理 环节唯一的口服药物。异维A酸是海内外首选的口服维A酸类药物。
代表药物：异维A酸、维胺酯
适用规模：
①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；
②其他治疗要领效果欠好的中度或中重度痤疮替换 治疗；
③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；
④频仍 复发的痤疮其他治疗无效；
⑤痤疮伴严重皮脂溢出者；
⑥轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；
⑦痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反映后应用。
使用注重 ：此类药物均需与脂餐同服，以便增添 其口服吸收的生物使用 度。疗程通常不少于16周，一样平常 3～4周起效。
不良反映：常见的不良反映是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。青春期前恒久使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质松散 等，故12岁以下儿童只管 不用。这类药物具有致畸作用，育龄期女性患者在治疗前1个月、治疗时代 及治疗竣事 后3个月内必须严酷 避孕。异维A酸可能引起精神系统杂乱 ，存在显着 抑郁症状或有抑郁症的患者慎用。异维A酸可能与良性颅内压升高有关，与四环素类药物联用可能增添 此不良反映的发生，阻止 同时使用。异维A酸可能与血脂异常有关，包罗血清中甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平。鉴于外洋泛起使用异维A酸后泛起严重皮肤损害的病例陈诉，好比多形性红斑，建议患者在泛起严重皮肤损坏时应实时到医院就诊。
三、过氧化苯甲酰
作用机制：释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度消融 粉刺等。该药可单独使用，也可团结 外用维A酸类药物或外用抗菌药物使用。
适用规模：炎性痤疮的首选外用药物。
使用注重 ：为阻止 轻度刺激反映，建议从低浓度最先 及小规模试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应只管 阻止 接触。
不良反映：常见不良反映包罗局部红斑、干燥、表皮剥落，呈自限性。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，建议两者分时段外用。
四、外用抗菌药物
作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎
代表药物：红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸
适用规模：丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮
使用注重 ：由于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独或恒久使用，建媾和 过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物团结 应用。
不良反映：较少泛起刺激反映，常见皮肤刺激症状有红斑、干燥烧灼痛等，全身不良反映症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为有数 。外用抗菌药物为妊娠B类药品，研究证实 无致畸性，孕期一样平常 可清静 使用。
五、口服抗菌药物
作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，思量 改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。
代表药物：多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
适用规模：
①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗要领；
②炎症反映严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不显着 时可改用口服抗菌药物治疗；
③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗；
使用注重 ：口服抗菌药物要保证足够的疗程，阻止 中止 使用，但建议不凌驾8周；团结 外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有用 提高疗效，镌汰 痤疮丙酸杆菌耐药性发生。
不良反映：四环素类药物不良反映类型多但相对少见，好比易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反映、色素沉积和良性颅内压增高等。与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可思量 用大环内酯类药取代。米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），有数 狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应实时停药。
六、抗雄激素药物
作用机制：抑制雄激素前体天生 、作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，镌汰 或拮抗雄激素活性作用，从而镌汰 皮脂腺渗透 脂质、改善痤疮。这类药物主要适用于女性痤疮患者。
代表药物：雌激素、孕激素、螺内酯、二甲双胍
适用规模：
①伴有高雄激素体现的痤疮；
②女性青春期后痤疮；
③经前期显着 加重的痤疮；
④口服抗菌药物甚至口服维A酸治疗反映较差，或停药后迅速复发者；
使用注重 ：适用于女性痤疮患者，尤其是伴多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素反抗或高胰岛素血症、经前期显着 加重的痤疮患者。
不良反映：口服避孕药可能引起子宫不纪律出血、乳房胀痛、恶心、体重增添 、静脉和动脉血栓、黄褐斑等，使用前应评估患者病史及治疗史。在经期的第1天最先 服药有利于镌汰 子宫出血风险。含屈螺酮因素 的药物可镌汰 体重增添 的风险。服药时代 要注重 防晒，以镌汰 黄褐斑的发生。螺内酯的不良反映一样平常 呈剂量依赖性，包罗高钾血症、月经不调、胃肠道反映，嗜睡、头晕、头痛，给药后第1个月内注重 监测患者血钾水平。螺内酯有致畸作用，孕妇禁用。
七、糖皮质激素
作用机制：小剂量抑制肾源性雄激素渗透 ，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。
适用规模：重度炎性痤疮的早期治疗。
使用注重 ：主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反映的重度痤疮，疗程不凌驾4周，通常团结 口服异维A酸治疗。
八、中成药
中成药选择应凭证 皮损水平以及证型差异辨证施治，如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸；如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸；如属痰瘀凝聚 证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸；如属冲任不调证，治宜协调 冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。
痤疮，该怎样 选择药物？对于轻度痤疮可以单独选用外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰凝胶治疗。
而中度痤疮则需思量 联适用药，常见的联适用药方案如外用维 A 酸类药物+过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或过氧化苯甲酰+外用抗生素，注重 在应用外用药物时可小规模试用，可镌汰 刺激反映，若是 刺激反映严重者建议停药。
对于中重度痤疮，单纯使用外用药物治疗是不够的，通常需要口服药物团结 外用药物治疗，由于 多种药物联用可以笼罩痤疮发病机制的更多环节，发生治疗的协同作用。可思量 口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服异维A酸治疗。
对于重度痤疮可思量 口服维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+过氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服异维A酸；或口服抗生素+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰，口服糖皮质激素也可选择。
注重 以上先容 药物多为处方药，必须在医生指导下使用，切勿私自 购药使用。另外 治疗痤疮是一个恒久的历程，为了减轻并预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可团结 过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功效性护肤品，女性可选择口服抗雄激素药物维持治疗。常见的痤疮推荐治疗方案见表1。
表 1 痤疮推荐治疗方案
严重水平
轻度（Ⅰ级）
中度（Ⅱ级）
中重度（Ⅲ级）
重度（Ⅳ级）
一线选择
外用维 A 酸
外用维A酸+过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物或过氧化苯甲酰+外用抗菌药物
口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗菌药物
口服异维A酸+/-过氧化苯甲酰/外用抗菌药物。炎症反映强烈者可先口服抗菌药物+过氧化苯甲酰/外用抗菌药物后，再口服异维A酸
二线选择
过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、中医药
口服抗菌药物+外用维A酸
+/-过氧化苯甲酰+/-外用抗生素、壬二酸、红蓝光、水杨酸或复合酸、中医药
口服异维A酸、红蓝光、光动力、激光疗法、水杨酸或复合酸、中医药
口服抗菌药物+外用维A酸+/-过氧化苯甲酰、光动力疗法、糖皮质激素（聚合性痤疮早期可以和口服
异维A酸团结 使用）、中医药
女性患者
口服抗雄激素药物
口服抗雄激素药物
口服抗雄激素药物
维持治疗
外用维 A 酸+/-过氧化苯甲酰
物理与化学治疗
除了药物治疗外，物理与化学治疗也有不错的效果，如光动力法可抑制皮脂渗透 、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调治、改善皮脂腺导管角化、预防或镌汰 痤疮疤痕。单独蓝光照射可杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎，单独红光照射可修复组织。近红外波长激光可抑制皮脂腺渗透 及抗炎；强脉冲光和脉冲染料激光有利于痤疮后期红色印痕消退。化学剥脱术是指通过果酸、水杨酸及复合酸等降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎。
参考文献
[1] 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, v.48(09):65-70.
[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.