患者，男性，45岁，2021年3月因“鼻咽癌化放疗后1年，全身酸痛1月”来院就诊。2020-2发现左颈部肿物，2020-7查EB-DNA测定：1013IU/ml↑。鼻咽镜检查发现鼻咽肿物，行病理活检示：“鼻咽部肿物活检标本”：非角化型未分化癌，EGFR(+++)。鼻咽部增强MRI示：鼻咽部弥漫性粘膜增厚、双侧咽旁间隙、双侧颈部多发肿大淋投合，思量 恶性肿瘤可能性大。明确诊断“1、鼻咽非角化型未分化癌累及咽旁间隙伴双侧咽后、颈部淋投合转移cT2N2M0 III期（AJCC 8th）”。
2020-7-15、2020-8-7行“白卵白团结 型紫杉醇+奈达铂”方案诱导化疗2周期。2020-9-4最先 行根治性同步放化疗，时代 行“奈达铂”同步化疗2周期，疗效评价PR。后续予替吉奥胶囊维持治疗3个月。2021-3泛起全身酸痛、疲乏无力。
二、检查2021-3就诊我院，查血通例示：白细胞计数：37.81×10^9/L；EB病毒DNA：3374IU/ml；ECT阴性；骨髂穿刺活检标本：团结 病史及免疫组化效果 切合鼻咽癌转移。2021-4外院行PETCT：全身，思量 骨髓转移，肝门区、腹膜后多发肿大淋投合，代谢增高，思量 淋投合转移，肝Ⅱ、Ⅳ骨髓多发高代谢灶伴骨质改变段片状低密度影，代谢增高，思量 肝转移瘤，。2021-4复查血通例：白细胞计数：27.81×10^9/L，血红卵白：76g/L，血小板计数：63×10^9/L。
PET-CT检查示全身骨髓多发高代谢灶伴骨质改变
三、诊断鼻咽癌伴肝、骨、骨髓转移（Ⅳ期）
四、治疗2021-04-21最先 予卡瑞利珠单抗200mg d1+盐酸吉西他滨1000mg d1+安罗替尼10mg d1-14，每3周一疗程，已治疗6疗程。治疗前期辅以输注血小板、重组人血小板天生 素升血小板等对症处置赏罚 。
五、治疗效果 、随访及转归1周期治疗后患者便觉全身酸痛症状较前好转，现无显着 腰酸、疼痛等症状，一样平常 情形 优异 ；时代 动态监测血象，白细胞渐下降，血红卵白及血小板渐回升，5周期治疗后（2021-9-22）复查血通例示：白细胞计数：6.15×10^9/L，血红卵白：127g/L，血小板计数：239×10^9/L。EB病毒DNA 降至阴性。5周期治疗后（2021-9-10）复查PETCT提醒 ：全身骨多发转移；骨髓及肝脏未见显着 异常放射性浓聚。治疗历程中未泛起抗血管天生 和免疫治疗相关毒副反映。后续妄想 给予安罗替尼+卡瑞利珠单抗维持治疗。
5周期治疗后PET-CT前后对比（左：治疗前；右:治疗后）
5周期治疗后PET-CT前后对比（左：治疗前；右:治疗后）
病例点评鼻咽癌骨髓转移较量 容易漏诊：本例患者存在经病理证实的骨髓转移，骨髓转移与骨转移差异，它是肿瘤细胞对骨髓的浸润，影响骨髓的正常造血功效。既往关于鼻咽癌骨髓转移的文献报道较少。在一项一连 纳入了255例未分化鼻咽癌患者的回首性剖析 中，当有其他部位转移时，约有25%合并骨髓转移，骨转移合并骨髓转移最为常见。一项报道了83例实体瘤合并骨髓转移的患者中位总生涯 期仅有49天（3-1423天）。可见，骨髓转移可能并不少见，且预后差，但由于初期缺乏典型的症状和体征，且往往合并有其他部位转移，容易被漏诊。
鼻咽癌骨髓转移主要症状：Sato等人以为 ，骨髓转移的主要三联征是腰痛、血虚 和出血倾向。以是 当泛起血象异常，如血虚 、血小板减低、不明缘故原由 发烧、出血、肝脾肿大时，需思量 有无骨髓转移，须要时可进一步完善骨穿明确诊断。对于骨及骨髓转移的影像学诊断，常选择骨ECT检查，但若缺乏成骨反映，其可以体现为阴性，具有一定局限性；MRI具有较强的迅速 度，尤其是存在髓质或神经血管侵占 时体现优异 ，但对于血管瘤、炎症改变等的判别 仍有所欠缺；近年来，PETCT的应用逐渐普遍 ，对于晚期鼻咽癌来说，不仅可以对全身转移情形 举行 评估，且能更早识别骨髓转移，具有很高的敏感性，以指导进一步的骨髓活检。
鼻咽癌骨髓转移没有尺度治疗方案：针对晚期转移性鼻咽癌的一线治疗，CSCO指南推荐含铂双药化疗。近年来，免疫检查点抑制剂在肿瘤免疫治疗中一直 取得希望 ，免疫治疗纳入了晚期鼻咽癌的一线治疗。
血管天生 与鼻咽癌的生长、转移和侵袭亲近 相关，抗血管天生 药物治疗鼻咽癌也逐渐成为众多研究的热门 ，但现在 抗血管天生 治疗在晚期鼻咽癌中的应用尚未完全清朗 ，但相关团结 治疗临床试验已经睁开 。免疫团结 抗血管天生 治疗依然能为我们提供新的治疗思绪 ，并在未来的个体化治疗中占有 一席之地。
本例患者因存在骨髓浸润，骨髓功效显着 受抑制，血通例提醒 血红卵白、血小板显着 降低，思量 一线含铂双药化疗可能进一步加重骨髓抑制，故选择“吉西他滨”单药化疗，因患者肿瘤负荷大，骨髓浸润属内脏危象，需尽快控制疾病希望 ，单药化疗强度不够，团结 近年免疫治疗及抗血管天生 靶向治疗在晚期鼻咽癌中应用的相关研究报道，思量 给予单药吉西他滨化疗，团结 抗血管天生 和免疫治疗。本例患者接纳“卡瑞利珠单抗+安罗替尼+吉西他滨”团结 方案治疗，到达起效快、疗效好、毒副作用小的效果，使得患者的肿瘤负荷在短时间间迅速缓解，骨髓功效也响应 获得恢复，EB病毒DNA降至正常，患者 的生涯 存量获得显着 提高，现在 其无希望 生涯 期到达10个月，且现在 仍处于稳固 状态。
综上所述，本例患者为局部晚期鼻咽癌根治性治疗后泛起远处转移，泛起临床上较为少见的全身骨髓合并肝、骨转移，转移部位特殊，骨髓抑制显着 ，一线尺度化疗方案不适用。经化疗团结 抗血管天生 及免疫治疗后症状以及血通例较前好转，通过此病例熟悉 骨髓转移的特征、诊疗，有助于提高临床医师对本病的诊断意识，免疫、抗血管天生 和化疗团结 方案对此类患者具有优异 的效果，值得临床进一步实验和开展相关的临床研究。